¡Sunshine Health tendrá un Plan de salud de servicios médicos para niños!

¿Qué cambia?

El plan de salud de su hijo: el Plan de salud de servicios médicos para niños que administra WellCare, ahora será administrado por Sunshine Health a partir del 1 de octubre de 2021.

¿Perderá mi hijo beneficios cuando Sunshine Health comience a administrar el Plan de salud de servicios médicos para niños?

No. Su hijo conservará todos los beneficios que tiene actualmente. En la mayoría de los casos, el gestor de atención de su hijo, los médicos y sus recetas continuarán siendo los mismos. No habrá ninguna interrupción en la atención de su hijo.

¿Por qué mi hijo va a tener una nueva tarjeta de identificación?

La nueva tarjeta de identificación de su hijo reflejará que Sunshine Health administra el Plan de salud de servicios médicos para niños. Usted debería recibir la nueva tarjeta de identificación en septiembre de 2021.

¿Necesito conservar la tarjeta de identificación actual de mi hijo?

Sí. Conserve la tarjeta de identificación actual de su hijo hasta el 1 de octubre de 2021. Después de eso, utilice la nueva tarjeta de identificación de miembro que recibirá por correo en septiembre de 2021.

¿Qué tengo que hacer a causa de este cambio?

Usted no necesita hacer nada. El plan de salud de su hijo pasará automáticamente a ser administrado por Sunshine Health el 1 de octubre de 2021. Los beneficios de su hijo siguen siendo los mismos.

¿A quién puedo llamar si tengo preguntas?

Antes del 1 de octubre de 2021, llame a Servicios al miembro del Plan de salud de servicios médicos para niños al 1-866-799-5321 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m. hora del este. Después del 1 de octubre de 2021, nuestro número de teléfono seguirá siendo el mismo, pero habilitaremos otro para atenderle hasta las 8 p. m. hora del este.

¿Habrá algún cambio en cuanto a cómo protegen mi privacidad?

No. Su privacidad es importante para nosotros. Usted tiene derechos en cuanto a la protección de su información de salud, información como su nombre, su número de identificación de plan, raza, etnicidad, y otras cosas que le identifican. No compartiremos ninguna información de salud acerca de usted que no esté permitida por la ley.

¿Cuál es mi Programa de Mi salud paga?

El Programa Mi salud paga promociona comportamientos saludables. Incluye actividades que pueden ayudar a su hijo a vivir una vida más saludable. Comenzando el 1 de octubre de 2021, ¡su hijo puede ganar recompensas por llevarlos a cabo!*

Consiga una tarjeta de débito recargable o una tarjeta regalo por actividades saludables como:

• Recibir chequeos de bienestar recomendados para su hijo
• Trabajar con los proveedores de su hijo para gestionar enfermedades (como la diabetes)
• Participar y llevar a cabo actividades dentro de los programas de Dejar de fumar, de Pérdida de peso o de Trastorno de abuso de sustancias.

* No es posible transferir las recompensas. Si su hijo sale de nuestro de plan, no se pueden recibir las recompensas.

My Healthy Pays Programs

Ofrecemos programas para ayudar a mantener a su hijo sano y ayudar a su hijo a vivir una vida más saludable (como perder peso o dejar de fumar). Los llamamos programas de comportamiento saludable. Su hijo puede ganar recompensas mientras participa en estos programas. El plan ofrece los programas siguientes:

Incentivos adicionales

Salud infantil

Debe recordar que no es posible trasferir las recompensas. Si su hijo deja el plan durante más de 180 días, no recibirá la recompensa.

Los dólares de recompense del programa My Health Pays (Mi salud paga) se añaden a la tarjeta de recompensas después que procesemos el siniestro de cada actividad que su hijo complete. Si su hijo se ha ganado su primera recompensa, se le enviará por correo una tarjeta prepagada Visa® de Mi salud paga (My Health Pays®).

Esta tarjeta Visa prepagada de recompensa de Mi Salud paga está emitida por el banco The Bankcorp Bank conforme a una licencia de Visa U.S.A. Inc. The Bancorp Bank; Miembro del FDIC. La tarjeta no puede utilizarse en todos los lugares donde aceptan tarjetas de débito Visa.

El Plan de salud de servicios médicos para niños administrado por Sunshine Health tiene un programa de farmacia. El médico o el especialista de su hijo pueden darle una receta para alguna medicina. Usted debe hacer preparar la receta en una farmacia que forme parte de la red de farmacias de Sunshine Health.

La lista de medicamentos preferidos (la Preferred Drug List  o PDL), es una lista de las medicinas cubiertas. El médico de su hijo utilizará la lista PDL para elegir la mejor medicina para su tratamiento. Esta lista es revisada por médicos y farmacéuticos de forma regular para garantizar que solo los medicamentos más seguros y efectivos están en la lista. Si tiene alguna pregunta acerca de sus medicamentos, consulte con el médico de su hijo o el farmacéutico. Siempre pregúntele al médico si la receta de su hijo está cubierta por el Plan de salud de servicios médicos para niños. Si no lo está, entonces solicite al médico que la cambie a una que sí esté cubierta. Esto le facilitará que le preparen la receta de su hijo la primera vez que la lleva a la farmacia.,

Nosotros cubrimos tanto nombres de marca como medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los de marca, pero a menudo son más económicos que los medicamentos de marca. Funcionan de la misma manera. Algunas veces, puede ser necesario que aprobemos un medicamento de marca antes de que se pueda preparar la receta de su hijo.

Medicinas de especialidad

Algunos medicamentos no están disponibles en una farmacia local. Estos medicamentos los suministra un proveedor farmacéutico especializado. Es posible que estos medicamentos estén sujetos a aprobación antes de que se pueda preparar la receta de su hijo. La farmacia le dirá al médico de su hijo si los medicamentos tienen que ser suministrados por una farmacia de especialidades y se necesita aprobación previa.

Sunshine Health está asociada con AcariaHealth para el suministro de medicamentos de especialidad. Estos son medicamentos que tratan condiciones complejas. Requieren de apoyo extra para asegurarse de que son utilizadas correctamente. Se le ofrecerá la opción de seleccionar una farmacia de especialidad diferente para su niño por correo después de que se suministre la medicina de especialidad inicial.

Compre medicinas que no necesitan receta desde su teléfono

A partir del 1 de octubre, usted podrá pedir los productos de salud y de bienestar que no necesitan receta a través de la aplicación móvil Envolve OTC.

• Pida desde la aplicación, no es necesario llamar.
• Revise y compre los productos elegibles.
• Despacho directo a su hogar.
• Revise su saldo y utilice fondos disponibles.
• Reciba recordatorios para utilizar los fondos antes de su vencimiento.
• Revise el historial de pedidos y el estado del pedido actual.

Descargue la aplicación el 1 de octubre desde la tienda Apple App Store o de Google Play. Regístrese y cree una cuenta.

Obtenga el máximo de la cobertura de su hijo

Su hijo merece atención sanitaria de calidad. Y usted también merece tener la información que necesita para sacar el máximo partido de la cobertura de su hijo. Las metas de calidad son fijadas y revisadas por el Plan de salud de servicios médicos para niños (abreviado CMS por sus siglas en inglés) para garantizar que su hijo recibe la atención adecuada.

Esta información es parte de un Programa de calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que recibe su hijo. Proporciona detalles acerca de la cobertura y los servicios disponibles.

Contacte a Servicios al miembro para conocer más acerca del Programa de calidad.

Conozca sus derechos

Ser miembro significa que hay cosas que usted debe esperar el Plan de salud CMS. Estos son algunos de sus derechos:

• Su niño debe ser tratado con cortesía y respeto
• Usted debe poder obtener una copia de la historia médica de su hijo
• Usted debe saber que los datos médicos de su hijo se mantendrán privados. Existen políticas para salvaguardar los registros y la información de salud protegida.

También es importante que sepa lo que puede hacer para obtener lo máximo de su cobertura:

• Haga preguntas si no entiende sus derechos
• Asegúrese de llevar a su hijo a las citas programadas
• Conserve con usted la tarjeta de identificación de miembro de su hijo para que la tenga en las citas
• Dígale al doctor de su hijo si este ha recibido atención de emergencia.

Para obtener la atención que su hijo necesita

PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP, por sus siglas en inglés) 

El doctor que presta la atención primaria es quien verá a su niño en los chequeos y la atención de rutina. El proveedor de atención primaria ayudará a conseguir otros tipos de proveedores de atención médica si su hijo los necesita. También puede buscar en Find-a-Provider (consiga un proveedor) en el sitio web del Plan de salud CMS.

NIÑOS Y ADOLESCENTES

 A medida que los niños crecen, deben cambiar de ver a un pediatra a ver un médico de adultos. Los adolescentes no necesitan chequeos con tanta frecuencia como los niños pequeños, pero aún deben verse con su proveedor de atención primaria al menos una vez al año.  Las visitas regulares les ayudan a permanecer al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una condición como diabetes o asma, es muy importante que continúen viendo a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame al Plan de salud CMS si necesita ayuda para conseguir un proveedor de servicios para adultos.

PARA SOLICITAR CITAS

Usted debe poder programar una cita con el proveedor de atención primaria de su hijo y obtener atención médica cuando su hijo la necesita. Es posible que tarde un poco más de tiempo para poder ver a ciertos otros tipos de proveedores como, por ejemplo, un especialista. Llame al Plan de salud CMS si no puede conseguir una cita de manera oportuna.

PREPARACIÓN DE RECETAS

Su hijo debe recibir medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para su condición. Pero, no todos los medicamentos están cubiertos. Y algunos pueden necesitar ser aprobados antes de que estén cubiertos. La Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) está en el sitio web del Plan de salud CMS. Se actualiza de manera regular y tiene la lista de los medicamentos cubiertos por el seguro. Hable con un médico o un farmaceuta para revisar la lista PDL y obtener respuestas a preguntas acerca de los medicamentos de su hijo.

PARA SABER SI UN SERVICIO ESTÁ CUBIERTO

El Departamento de Gestión de utilización (UM, por sus siglas en inglés) examina los registros de salud de su hijo y también puede comunicarse con el médico de su hijo para decidir si un servicio que él o ella necesite está cubierto. Estas decisiones no se basan en razones económicas. Y los médicos y el personal no reciben ninguna recompensa por negar la atención. Todas las decisiones del Departamento de Gestión de utilización se basan en:

• Si el servicio es médicamente necesario
• Si el servicio funciona bien
• Si el servicio es el apropiado para su hijo

NUEVOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍA

Todos los años salen nuevas medicinas, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si algún cuidado médico nuevo estará cubierto por el Plan de salud CMS. El plan de su hijo cubre atención que es necesaria desde el punto de vista médico. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los miembros.

CUANDO UN SERVICIO ES NEGADO

Si se le niega un servicio, usted tiene el derecho de apelar la decisión. Se les enviará una carta para explicar cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación son decididas de acuerdo con la solicitud, la condición y los beneficios.

Obtenga más información

A partir del 1 de octubre, el Manual del Miembro será una gran fuente de información acerca de la cobertura y los beneficios. También contiene las listas de los números telefónicos importantes.

Póngase en contacto con Servicios al miembro para obtener ayuda adicional al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770). Existen servicios de traducción si usted los necesita.

A partir del 1 de octubre de 2021, contacte con Servicios al miembro para obtener:

• Una copia en papel del Manual del Miembro, el Aviso de privacidad o cualquier cosa del sitio web del Plan de salud CMS.
• Ayuda para conseguir un doctor y programar una cita
• Ayuda para hablar con el gestor de atención de su hijo
• Ayuda con una apelación de un servicio que ha sido denegado
• Ayuda con el transporte para la cita de su hijo

El sitio web del Plan de salud CMS también tiene mucha información útil. Visítelo a partir del 1 de octubre de 2021 para conseguir el Manual del Miembro, la herramienta Find-a-Provider (Encuentre un proveedor), y la Lista de medicamentos preferidos.

Crear una cuenta de miembro en línea es gratis y es fácil. Con la cuenta, usted puede:

• Encontrar o cambiar el Proveedor de atención primaria de su hijo
• Solicitar una tarjeta de identificación de miembro nueva o imprimir una tarjeta de identificación temporal
• Ver y actualizar la información personal de su hijo

También puede enviar un mensaje directamente al Plan de salud CMS desde la cuenta de miembro.