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¡Sunshine Health tendrá un Plan de salud de servicios médicos para niños!

 

El plan de Medicaid de su hijo o hija: el Plan de salud de servicios médicos para niños que actualmente administra WellCare, pronto será administrado por Sunshine Health. ¡Esta es una buena noticia!

Su hijo conservará los mismos grandes beneficios. En la mayoría de los casos, el gerente de atención de su hijo, los médicos y las recetas médicas seguirán siendo los mismos. Además, la red del proveedor está creciendo para darle a usted aún más oportunidades de escoger.

Comenzando el 1 de octubre de 2021, Sunshine Health administrará el Plan de salud de servicios médicos para niños. En las semanas previas al 1 de octubre de 2021, su hijo recibirá por correo una nueva tarjeta de identificación de miembro.

Usted no tiene que hacer nada.

El número de teléfono de Servicio a los miembros seguirá siendo el mismo: 1-866-799-5321.

 

Lo que cambiará el 1 de octubre de 2021

Nuevo Programa de Recompensas a los Miembros: Su hijo será elegible automáticamente para el programa de beneficios a los miembros de Sunshine Health que paga recompensas en metálico por ciertos comportamientos saludables. Se llama My Health Pays® (“Mi salud paga”).  Por ejemplo, gane $20 únicamente por terminar de ponerle las vacunas Tdap y de meningococo. Ver la lista completa de recompensas más abajo.

Nuevo proveedor farmacéutico de especialidades: AcariaHealth suministra las medicinas especializadas de Sunshine Health. Si su hijo necesita estas medicinas, algunas de estas pueden ser entregadas en su domicilio. Conozca más de esto más adelante.

Nuevo Pedido Fácil de medicinas de venta libre: Es fácil utilizar su beneficio de $25 mensuales por hogar para medicinas de venta libre. Navegue y seleccione productos para que se los envíen a su casa, todo desde su teléfono. Aprenda más de esto más adelante.

Nuevo número de teléfono de servicios de retransmisión de teléfono de texto (TTY): Aunque el número de teléfono de Servicio al Miembro no cambia, el número del teléfono de texto (TTY) para Servicios de retransmisión cambiará al 1-800-955-8770. Este número ayuda a que las personas ciegas, con deficiencia visual o que son sordos o tienen dificultades auditivas, se puedan comunicar con un dispositivo de ayuda.

Extensión de horas de Servicio al miembro: Comenzando el 1 de octubre, tendrá una hora adicional para llamar al plan de salud para hacer preguntas acerca de los beneficios para su hijo. Ahora, el centro de atención telefónica estará abierto desde las 8 a. m. hasta las 8 p. m. de lunes a viernes.

Nuevo proveedor de servicios oftalmológicos: A partir del 1 de octubre de 2021, el nuevo proveedor de servicios de oftalmología para su hijo será Envolve Vision. Puede llamar a Envolve Vision al 1-833-1354 (TTY 1-800-955-8770). También puede llamar al gestor de atención a su hijo directamente o al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770) si necesita ayuda con estos servicios.

Nuevo proveedor de servicios odontológicos (Solo Florida KidCare): El 1 de octubre de 2021, el nuevo proveedor de servicios odontológicos de su hijo será Envolve Dental.  Puede llamar a Envolve Dental al 1-833-1354 (TTY 1-800-955-8770). También puede al gestor de atención a su hijo directamente o al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770) si necesita ayuda con estos servicios.

 

Continuidad de atención

Durante este período de transición, usted deberá continuar con todas las citas médicas programadas de su niño y seguir trabajando con el gerente de atención de su hijo. No habrá ninguna interrupción en la atención de su hijo. WellCare seguirá proporcionando la atención sanitaria hasta que Sunshine comience a administrar el Plan de salud de servicios médicos para niños el 1 de octubre de 2021. Su hijo puede continuar obteniendo los servicios que ya le suministraba WellCare. Sunshine Health pagará por esos servicios aprobados. La mayoría de los proveedores de WellCare están en la red de proveedores de Sunshine Health. Si el proveedor no está en la red de Sunshine Health, su hijo puede continuar asistiendo a ese proveedor hasta 120 días.  Este período de 120 días es llamado el Período de continuidad de atención. Después de los 120 días, su hijo tendrá que recibir los servicios a través de un proveedor de la red de Sunshine Health.

 

Atención sanitaria de calidad

Conozca el Programa de calidad más abajo. Obtenga detalles de los derechos de su hijo como miembro del plan de salud. Aprenda a cómo hacer que le preparen una receta, hacer apelaciones, presentar quejas, reclamos, saber si un servicio está cubierto/denegado, nuevos servicios, y más.

 

¿Qué cambia?

El plan de salud de su hijo: el Plan de salud de servicios médicos para niños que administra WellCare, ahora será administrado por Sunshine Health a partir del 1 de octubre de 2021.

¿Perderá mi hijo beneficios cuando Sunshine Health comience a administrar el Plan de salud de servicios médicos para niños?

No. Su hijo conservará todos los beneficios que tiene actualmente. En la mayoría de los casos, el gestor de atención de su hijo, los médicos y sus recetas continuarán siendo los mismos. No habrá ninguna interrupción en la atención de su hijo.

¿Por qué mi hijo va a tener una nueva tarjeta de identificación?

La nueva tarjeta de identificación de su hijo reflejará que Sunshine Health administra el Plan de salud de servicios médicos para niños. Usted debería recibir la nueva tarjeta de identificación en septiembre de 2021.

¿Necesito conservar la tarjeta de identificación actual de mi hijo?

Sí. Conserve la tarjeta de identificación actual de su hijo hasta el 1 de octubre de 2021. Después de eso, utilice la nueva tarjeta de identificación de miembro que recibirá por correo en septiembre de 2021.

¿Qué tengo que hacer a causa de este cambio?

Usted no necesita hacer nada. El plan de salud de su hijo pasará automáticamente a ser administrado por Sunshine Health el 1 de octubre de 2021. Los beneficios de su hijo siguen siendo los mismos.

¿A quién puedo llamar si tengo preguntas?

Antes del 1 de octubre de 2021, llame a Servicios al miembro del Plan de salud de servicios médicos para niños al 1-866-799-5321 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 7 p. m. hora del este. Después del 1 de octubre de 2021, nuestro número de teléfono seguirá siendo el mismo, pero habilitaremos otro para atenderle hasta las 8 p. m. hora del este.

¿Habrá algún cambio en cuanto a cómo protegen mi privacidad?

No. Su privacidad es importante para nosotros. Usted tiene derechos en cuanto a la protección de su información de salud, información como su nombre, su número de identificación de plan, raza, etnicidad, y otras cosas que le identifican. No compartiremos ninguna información de salud acerca de usted que no esté permitida por la ley.

 

¿Cuál es mi Programa de Mi salud paga?

El Programa Mi salud paga promociona comportamientos saludables. Incluye actividades que pueden ayudar a su hijo a vivir una vida más saludable. Comenzando el 1 de octubre de 2021, ¡su hijo puede ganar recompensas por llevarlos a cabo!*

Consiga una tarjeta de débito recargable o una tarjeta regalo por actividades saludables como:

  • Recibir chequeos de bienestar recomendados para su hijo
  • Trabajar con los proveedores de su hijo para gestionar enfermedades (como la diabetes)
  • Participar y llevar a cabo actividades dentro de los programas de Dejar de fumar, de Pérdida de peso o de Trastorno de abuso de sustancias.

* No es posible transferir las recompensas. Si su hijo sale de nuestro de plan, no se pueden recibir las recompensas.

My Healthy Pays Programs

Ofrecemos programas para ayudar a mantener a su hijo sano y ayudar a su hijo a vivir una vida más saludable (como perder peso o dejar de fumar). Los llamamos programas de comportamiento saludable. Su hijo puede ganar recompensas mientras participa en estos programas. El plan ofrece los programas siguientes:

Incentivos adicionales

Área de concentración

Criterios de actividad

Valor del incentivo

Sesiones de acompañamiento para dejar de fumar

Desde los 10 años en adelante. Debe presentar un formulario de consentimiento firmado por el padre/tutor del miembro, una promesa verbal para dejar de usar el tabaco y completar todas las cuatro sesiones dentro de seis meses de la primera sesión. Recompensa de $5 después de terminar cada sesión.

Hasta $20

Sesiones de acompañamiento para perder peso

Desde los 10 años en adelante. Debe presentar un formulario de consentimiento firmado por el padre/tutor del miembro, una promesa verbal de perder peso dentro de los 30 días y completar seis sesiones dentro de los seis meses.

 $20

Acompañamiento de salud en el uso de sustancias

Desde los 12 años en adelante. Debe completar tres sesiones de acompañamiento con un Gestor de atención en tres meses. Se exige inscribirse en Gestión de casos y el formulario de consentimiento firmado por el padre/tutor del miembro.

$10

Atención integral de la diabetes

Entre los 13 y los 20 años. Realizarse tanto la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) como la de retinopatía (examen de dilatación de la pupila) una vez en el año calendario.

$25

Visita de seguimiento luego de ser admitido a la atención conductual

Gane recompensas por asistir a una consulta ambulatoria de seguimiento con un proveedor de salud conductual dentro de los siete días desde que le den de alta de una instalación de hospitalización

$20

Formulario de notificación de embarazo (Primer trimestre)

Entre los 12 y los 20 años. Rellene y firme un formulario de notificación de embarazo dentro del primer trimestre

$20

Cuidado prenatal Completar una visita prenatal

$20

Salud infantil

Área de concentración

Criterios de actividad

Valor del Incentivo

Inmunizaciones para adolescentes (Combo 1)

Entre los 10 y los 13 años. Completar tanto la vacuna Tdap como la de meningococo.

$20

Visita anual del niño sano

Entre los 0 y los 30 meses. Visita anual del niño sano con un Médico de Atención Primaria, una vez al año

$10

Visita anual del niño sano

Entre los 15 y los 20 años. Visita anual del niño sano con un Médico de Atención Primaria, una vez al año

$20

Debe recordar que no es posible trasferir las recompensas. Si su hijo deja el plan durante más de 180 días, no recibirá la recompensa.

Los dólares de recompense del programa My Health Pays (Mi salud paga) se añaden a la tarjeta de recompensas después que procesemos el siniestro de cada actividad que su hijo complete. Si su hijo se ha ganado su primera recompensa, se le enviará por correo una tarjeta prepagada Visa® de Mi salud paga (My Health Pays®).

Esta tarjeta Visa prepagada de recompensa de Mi Salud paga está emitida por el banco The Bankcorp Bank conforme a una licencia de Visa U.S.A. Inc. The Bancorp Bank; Miembro del FDIC. La tarjeta no puede utilizarse en todos los lugares donde aceptan tarjetas de débito Visa.

 

El Plan de salud de servicios médicos para niños administrado por Sunshine Health tiene un programa de farmacia. El médico o el especialista de su hijo pueden darle una receta para alguna medicina. Usted debe hacer preparar la receta en una farmacia que forme parte de la red de farmacias de Sunshine Health.

La lista de medicamentos preferidos (la Preferred Drug List  o PDL), es una lista de las medicinas cubiertas. El médico de su hijo utilizará la lista PDL para elegir la mejor medicina para su tratamiento. Esta lista es revisada por médicos y farmacéuticos de forma regular para garantizar que solo los medicamentos más seguros y efectivos están en la lista. Si tiene alguna pregunta acerca de sus medicamentos, consulte con el médico de su hijo o el farmacéutico. Siempre pregúntele al médico si la receta de su hijo está cubierta por el Plan de salud de servicios médicos para niños. Si no lo está, entonces solicite al médico que la cambie a una que sí esté cubierta. Esto le facilitará que le preparen la receta de su hijo la primera vez que la lleva a la farmacia.,

Nosotros cubrimos tanto nombres de marca como medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los de marca, pero a menudo son más económicos que los medicamentos de marca. Funcionan de la misma manera. Algunas veces, puede ser necesario que aprobemos un medicamento de marca antes de que se pueda preparar la receta de su hijo.

Medicinas de especialidad

Algunos medicamentos no están disponibles en una farmacia local. Estos medicamentos los suministra un proveedor farmacéutico especializado. Es posible que estos medicamentos estén sujetos a aprobación antes de que se pueda preparar la receta de su hijo. La farmacia le dirá al médico de su hijo si los medicamentos tienen que ser suministrados por una farmacia de especialidades y se necesita aprobación previa.

Sunshine Health está asociada con AcariaHealth para el suministro de medicamentos de especialidad. Estos son medicamentos que tratan condiciones complejas. Requieren de apoyo extra para asegurarse de que son utilizadas correctamente. Se le ofrecerá la opción de seleccionar una farmacia de especialidad diferente para su niño por correo después de que se suministre la medicina de especialidad inicial.

 

Compre medicinas que no necesitan receta desde su teléfono

A partir del 1 de octubre, usted podrá pedir los productos de salud y de bienestar que no necesitan receta a través de la aplicación móvil Envolve OTC.

  • Pida desde la aplicación, no es necesario llamar.
  • Revise y compre los productos elegibles.
  • Despacho directo a su hogar.
  • Revise su saldo y utilice fondos disponibles.
  • Reciba recordatorios para utilizar los fondos antes de su vencimiento.
  • Revise el historial de pedidos y el estado del pedido actual.

Descargue la aplicación el 1 de octubre desde la tienda Apple App Store o de Google Play. Regístrese y cree una cuenta.

 

Obtenga el máximo de la cobertura de su hijo

Su hijo merece atención sanitaria de calidad. Y usted también merece tener la información que necesita para sacar el máximo partido de la cobertura de su hijo. Las metas de calidad son fijadas y revisadas por el Plan de salud de servicios médicos para niños (abreviado CMS por sus siglas en inglés) para garantizar que su hijo recibe la atención adecuada.

Esta información es parte de un Programa de calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que recibe su hijo. Proporciona detalles acerca de la cobertura y los servicios disponibles.

Contacte a Servicios al miembro para conocer más acerca del Programa de calidad.

Conozca sus derechos

Ser miembro significa que hay cosas que usted debe esperar el Plan de salud CMS. Estos son algunos de sus derechos:

  • Su niño debe ser tratado con cortesía y respeto
  • Usted debe poder obtener una copia de la historia médica de su hijo
  • Usted debe saber que los datos médicos de su hijo se mantendrán privados. Existen políticas para salvaguardar los registros y la información de salud protegida.

También es importante que sepa lo que puede hacer para obtener lo máximo de su cobertura:

  • Haga preguntas si no entiende sus derechos
  • Asegúrese de llevar a su hijo a las citas programadas
  • Conserve con usted la tarjeta de identificación de miembro de su hijo para que la tenga en las citas
  • Dígale al doctor de su hijo si este ha recibido atención de emergencia.

Para obtener la atención que su hijo necesita

PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP, por sus siglas en inglés) 

El doctor que presta la atención primaria es quien verá a su niño en los chequeos y la atención de rutina. El proveedor de atención primaria ayudará a conseguir otros tipos de proveedores de atención médica si su hijo los necesita. También puede buscar en Find-a-Provider (consiga un proveedor) en el sitio web del Plan de salud CMS.

NIÑOS Y ADOLESCENTES

 A medida que los niños crecen, deben cambiar de ver a un pediatra a ver un médico de adultos. Los adolescentes no necesitan chequeos con tanta frecuencia como los niños pequeños, pero aún deben verse con su proveedor de atención primaria al menos una vez al año.  Las visitas regulares les ayudan a permanecer al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una condición como diabetes o asma, es muy importante que continúen viendo a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame al Plan de salud CMS si necesita ayuda para conseguir un proveedor de servicios para adultos.

PARA SOLICITAR CITAS

Usted debe poder programar una cita con el proveedor de atención primaria de su hijo y obtener atención médica cuando su hijo la necesita. Es posible que tarde un poco más de tiempo para poder ver a ciertos otros tipos de proveedores como, por ejemplo, un especialista. Llame al Plan de salud CMS si no puede conseguir una cita de manera oportuna.

PREPARACIÓN DE RECETAS

Su hijo debe recibir medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para su condición. Pero, no todos los medicamentos están cubiertos. Y algunos pueden necesitar ser aprobados antes de que estén cubiertos. La Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) está en el sitio web del Plan de salud CMS. Se actualiza de manera regular y tiene la lista de los medicamentos cubiertos por el seguro. Hable con un médico o un farmaceuta para revisar la lista PDL y obtener respuestas a preguntas acerca de los medicamentos de su hijo.

PARA SABER SI UN SERVICIO ESTÁ CUBIERTO

El Departamento de Gestión de utilización (UM, por sus siglas en inglés) examina los registros de salud de su hijo y también puede comunicarse con el médico de su hijo para decidir si un servicio que él o ella necesite está cubierto. Estas decisiones no se basan en razones económicas. Y los médicos y el personal no reciben ninguna recompensa por negar la atención. Todas las decisiones del Departamento de Gestión de utilización se basan en:

  • Si el servicio es médicamente necesario
  • Si el servicio funciona bien
  • Si el servicio es el apropiado para su hijo

NUEVOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍA

Todos los años salen nuevas medicinas, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si algún cuidado médico nuevo estará cubierto por el Plan de salud CMS. El plan de su hijo cubre atención que es necesaria desde el punto de vista médico. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los miembros.

CUANDO UN SERVICIO ES NEGADO

Si se le niega un servicio, usted tiene el derecho de apelar la decisión. Se les enviará una carta para explicar cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación son decididas de acuerdo con la solicitud, la condición y los beneficios.

Obtenga más información

A partir del 1 de octubre, el Manual del Miembro será una gran fuente de información acerca de la cobertura y los beneficios. También contiene las listas de los números telefónicos importantes.

Póngase en contacto con Servicios al miembro para obtener ayuda adicional al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770). Existen servicios de traducción si usted los necesita.

A partir del 1 de octubre de 2021, contacte con Servicios al miembro para obtener:

  • Una copia en papel del Manual del Miembro, el Aviso de privacidad o cualquier cosa del sitio web del Plan de salud CMS.
  • Ayuda para conseguir un doctor y programar una cita
  • Ayuda para hablar con el gestor de atención de su hijo
  • Ayuda con una apelación de un servicio que ha sido denegado
  • Ayuda con el transporte para la cita de su hijo

El sitio web del Plan de salud CMS también tiene mucha información útil. Visítelo a partir del 1 de octubre de 2021 para conseguir el Manual del Miembro, la herramienta Find-a-Provider (Encuentre un proveedor), y la Lista de medicamentos preferidos.

Crear una cuenta de miembro en línea es gratis y es fácil. Con la cuenta, usted puede:

  • Encontrar o cambiar el Proveedor de atención primaria de su hijo
  • Solicitar una tarjeta de identificación de miembro nueva o imprimir una tarjeta de identificación temporal
  • Ver y actualizar la información personal de su hijo

También puede enviar un mensaje directamente al Plan de salud CMS desde la cuenta de miembro.