Resumen de beneficios

Servicios relacionados con alergias

Servicios para tratar condiciones como estornudos o erupciones no causados por enfermedad. 

Cubrimos pruebas de alergia por sangre o piel y hasta 156 dosis por año calendario de vacunas para alergia.

No

Servicios de transporte en ambulancia

Los servicios de ambulancia son para cuando necesita atención de emergencia al ser transportado al hospital o apoyo especial al ser transportado entre instituciones.

Cubierto si es médicamente necesario. 

No

Servicios de desintoxicación ambulatorios *

Tratamiento de abuso de sustancias de servicios de desintoxicación provistos en un entorno ambulatorio.

Para miembros menores de 21: hasta tres horas por día y sin límite por año calendario.

Para miembros mayores de 21: hasta tres horas por día hasta 30 días por año calendario. 

Sí

Servicios en Centro de Cirugía Ambulatoria

Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (ambulatorio).

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos procedimientos

Servicios de anestesia

Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para procedimientos odontológicos que no se realizan en consultorio.

Servicios de apoyo

Servicios provistos a adultos (a partir de 18 años) que ayudan con actividades cotidianas y a tomar medicación.

Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario.

Sí

Servicios de evaluación de la salud mental

Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y conductuales del comportamiento.

Cubrimos según sea médicamente necesario:

• Una evaluación inicial por año calendario
• Una reevaluación por año calendario
• Hasta 150 minutos de evaluaciones breves del estado de salud del comportamiento (no más de 30 minutos en un solo día)

No

Servicios de salud conductual ambulatorios

Servicios de salud conductual ambulatorios provistos en grupo para niños entre 0 y 21 años que han experimentado trauma y están en el sistema de bienestar infantil.

Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario. .

Sí

Servicios cardiovasculares

Servicios que tratan el sistema cardíaco y circulatorio (vasos sanguíneos).

Cubrimos lo siguiente según lo indique su médico:

• Exámenes cardíacos.
• Procedimientos quirúrgicos cardíacos.
• Dispositivos cardíacos.

Sí, para algunos servicios. 

Administración de casos específica para servicios de salud infantil

Servicios provistos a niños (de 0 a 3 años) para ayudarles a recibir atención médica y otros servicios.

El niño debe estar inscrito en el programa Early Steps del DOH.

No

Servicios quiroprácticos

Diagnosis y tratamiento manipulativo de desalineaciones de las articulaciones, especialmente la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos afectando los nervios, músculos y órganos.

Cubrimos:

• Una visita de paciente nuevo.
• 24 visitas de paciente establecido por año calendario.
• Rayos X.

No

Servicios clínicos 

Servicios de atención de la salud prestados en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural.

Los servicios deben ser prestados en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural.

No

Edades de 0 a 21.

Uno por día sin límites por año calendario.

Servicios de la Unidad de Estabilización de Crisis *

Servicios de salud mental de emergencia que se proveen en un centro que no es un hospital regular.

Todas las edades.

Una por día y sin límite por año calendario.

No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios.

Servicios de desintoxicación o de centros de recepción de adicciones *

Servicios de emergencia por abuso de sustancias que se proveen en un centro que no es un hospital regular.

Todas las edades.

Hasta un total de 15 días al mes.

No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios.

Servicios de diálisis

Atención médica, exámenes y otros tratamientos para los riñones. Este servicio incluye también suministros para diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones.

Cubrimos lo siguiente según sea recetado por el médico a cargo del tratamiento:

• Tratamientos de hemodiálisis.
• Tratamientos de diálisis peritoneal. 

No

A partir de los 18 años.

Máximo de 20 días por año calendario.

Servicios de Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos 

El equipo médico se utiliza para manejar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez e incluye elementos como sillas de ruedas, soportes, muletas y similares. Los suministros médicos son elementos que se usan una sola vez y se descartan.

Aplican algunos límites por edad y servicios. 

Sí, para algunos equipos o servicios. 

Servicios de intervención temprana

Servicios para niños entre 0 y 3 años con retrasos del desarrollo y otras condiciones.

Cubrimos:

• Una evaluación inicial de por vida, realizada por un equipo.
• Hasta tres revisiones por año calendario.
• Hasta tres evaluaciones de control por año calendario.
• Hasta dos sesiones de capacitación o apoyo por semana.

No

Servicios de transporte de emergencia

Transporte proporcionado por ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o aeroplano) para traslado a un hospital por una emergencia. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

No

Servicios de evaluación y administración

Servicios para visitas al médico para mantenerse sano y prevenir o tratar enfermedades.

Cubrimos:

• Una evaluación de salud para adulto (chequeo) por año calendario.
• Visitas de control infantil según necesidades del desarrollo y edad.
• Una visita por mes para las personas que viven en centros de enfermería.
• Hasta dos visitas al consultorio por mes para adultos para tratar enfermedades o condiciones.

No

Servicios de terapia de familia

Servicios para que las familias realicen terapia de familia con un profesional de la salud mental.

Hasta 26 horas por año calendario

No

Edades de 0 a 21 años.

Hasta un total de nueve horas por mes.

Servicios gastrointestinales

Servicios para tratar condiciones o enfermedades del estómago o sistema digestivo.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios genitourinarios

Servicios para tratar condiciones o enfermedades de los genitales o el sistema urinario.

Cubierto si es médicamente necesario.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de terapia de grupo

Servicios para que un grupo de personas realice sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

• Unidades ilimitadas para la terapia grupal y unidades ilimitadas para la terapia médica grupal breve.

No

Servicios auditivos

Exámenes, tratamientos y suministros auditivos que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Incluye audífonos y reparaciones. 

Cubrimos exámenes auditivos y lo siguiente, según lo prescriba su médico:

• Implantes cocleares.
• Un audífono nuevo por oído, una vez cada tres años.
• Reparaciones.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios médicos domiciliarios

Servicios de enfermería y asistencia médica provistos en su hogar para ayudarle a manejarse o recuperarse tras una condición, enfermedad o lesión médica. 

Cubrimos:

• Hasta cuatro visitas por día para miembros embarazadas y miembros entre 0 y 20 años.
• Hasta tres visitas por día para los demás miembros.

Sí

Servicios de centro de cuidados paliativos 

Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales que están al final de sus vidas para ayudarlos a estar cómodos y sin dolor. Los servicios de apoyo también están disponibles para familiares o cuidadores.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí

Servicios de terapia individual

Servicios para sesiones de terapia individual con un profesional de la salud mental.

Cubrimos:

• Hasta 26 horas por año calendario para adultos.
• Para menores hasta 21 no existen límites si son médicamente necesarios

No

De 0 a 5 años solamente.

40 unidades por año calendario (1 unidad = 15 minutos).

Servicios hospitalarios para pacientes internados 

Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas médicas y equipos usados para el tratamiento.

Cubrimos los siguientes servicios hospitalarios para pacientes internados según la edad y situación:

• Hasta 365/366 días para miembros entre 0 y 20 años.
• Hasta 45 días para los demás miembros (días extra cubiertos para emergencias).

Sí

Servicios tegumentarios

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de la piel.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de laboratorio

Servicios que hacen pruebas de sangre, orina, saliva u otros productos del cuerpo por condiciones o enfermedades.

Cubierto si es médicamente necesario.  

Sí, para algunos servicios. 

Servicios médicos para niños en acogida temporal 

Servicios que ayudan a menores con problemas de salud que viven en hogares de acogida temporal.

Debe estar bajo custodia del Departamento de Niños y Familias.

No

Servicios de tratamiento asistido por medicación 

Servicios para ayudar a personas que tienen problemas de adicción a las drogas. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

No

Servicios de manejo de medicación

Servicios para ayudar a las personas a entender y tomar la mejor decisión para tomar medicación.

Cubierto si es médicamente necesario. 

No

Administración de casos específicos de salud mental

Servicios para ayudar a recibir atención médica y de salud conductual para personas con enfermedades mentales. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

No

Todas las edades. 96 unidades por año calendario.

• Máximo de 8 unidades por día (1 unidad = 15 minutos).

   

   

Servicios de Neurología 

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades del cerebro, médula espinal o sistema nervioso.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de transporte que no son de emergencia

Transporte hacia y desde todas sus citas médicas. Puede ser en autobús, camioneta apta para transportar a personas con discapacidades, taxi u otro tipo de vehículo.

Cubrimos los siguientes servicios para miembros que no cuentan con transporte:

• Viaje fuera del estado.
• Transferencias entre hospitales o centros.
• Acompañamiento cuando es médicamente necesario

Sí, por viajes que superen las 100 millas.

Servicios de terapia ocupacional

La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a realizar actividades de la vida cotidiana, como escribir, alimentarse solo y usar elementos de la casa.

Cubrimos para menores edades de 0 a 20 y para adultos bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:

• Una evaluación inicial por año calendario.
• Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
• Una evaluación inicial para silla de ruedas cada cinco años.

Cubrimos para personas de todas las edades:

• Evaluaciones de control de silla de ruedas, una en la entrega y otra a los seis meses.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de cirugía odontológica 

Servicios de extracción de dientes y para tratar otras condiciones o enfermedades de la boca y cavidad bucal.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de Ortopedia

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de los huesos y articulaciones.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios hospitalarios ambulatorios

Atención médica que recibe en el hospital sin permanecer una noche. Puede incluir pruebas, medicinas, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos para su tratamiento.

Los servicios de emergencia están cubiertos si son médicamente necesarios.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de manejo del dolor

Tratamientos para dolor crónico que no mejora tras haber probado otros servicios.

Tratamientos para dolor crónico que no mejora tras haber probado otros servicios.

Sí

Todas las edades.

Uno por día, y sin límite por año calendario.

Servicios de fisioterapia 

Physical therapy includes exercises, stretching and other treatments to help your body get stronger and feel better after an injury, illness or because of a medical condition.

Cubrimos para menores edades de 0 a 20 años y para adultos bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:

• Una evaluación inicial por año calendario.
• Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
• Una evaluación inicial de silla de ruedas cada cinco años.

Cubrimos para personas de todas las edades:

• Evaluaciones de control de silla de ruedas, una en la entrega y otra a los seis meses

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de Podología

Atención médica y otros tratamientos del pie.

Cubrimos:

• Hasta 24 visitas al consultorio por año calendario.
• Atención de pies y uñas.
• Rayos X y otras imágenes del pie, tobillo y pierna inferior.
• Cirugía del pie, tobillo o pierna inferior.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de medicamentos recetados  

Este servicio es para medicamentos que le receta su médico u otro proveedor de atención de la salud.

Cubrimos:

• Suministro de medicamentos de hasta 34 días por receta.
• Resurtidos, según prescripción.

Sí, para algunos medicamentos.

Servicios de enfermería privada

Servicios de enfermería domiciliaria para miembros entre 0 y 20 que necesiten atención constante.

Hasta 24 horas por día. 

Sí

Servicios de pruebas psicológicas

Pruebas usadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, CI u otras áreas.

10 horas de pruebas psicológicas por año calendario. 

Si, para algunos servicios

Servicios de rehabilitación psicológica 

Servicios para asistir a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen ayuda con actividades como cocinar, manejar dinero o realizar tareas domésticas. 

Hasta 480 horas por año calendario.

No

Servicios de Radiología y Medicina Nuclear

Servicios que incluyen imágenes como rayos X, RM o TC. Incluyen también rayos X portátiles.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios en centro regional de cuidados intensivos perinatales  

Servicios provistos a mujeres embarazadas y recién nacidos en hospitales que cuentan con centros de atención especial para manejar condiciones serias.

Cubierto si es médicamente necesario.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios reproductivos 

Servicios para mujeres embarazadas o que desean quedar embarazas. También incluyen servicios de planificación familiar que proveen medicamentos para control de la natalidad y suministros para ayudarle a planificar su familia.

Cubrimos servicios de planificación familiar. Puede recibir estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no debe ser parte de nuestro Plan. No requiere aprobación previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Son voluntarios y confidenciales, incluso si es menor de 18 años. 

No

Servicios respiratorios

Servicios que tratan condiciones o enfermedades de los pulmones o el sistema respiratorio.

Cubrimos:

• Exámenes respiratorios.
• Procedimientos quirúrgicos respiratorios.
• Manejo de dispositivos respiratorios. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de terapia respiratoria

Servicios para miembros entre 0 y 20 años para ayudarle a respirar mejor mientras recibe tratamiento para una condición o enfermedad respiratoria.

Cubrimos:

• Una evaluación inicial por año calendario.
• Una reevaluación de la terapia por seis meses.
• Hasta 210 minutos de tratamientos de terapia por semana (máximo de 60 minutos por día).

No

Todas las edades. Cubrimos: Hasta 16 unidades por día (1 unidad = 15 minutos)

Servicios terapéuticos especializados 

Servicios provistos a menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos de uso de sustancias.

Para menores de 0 a 21 años, cubrimos:

• Evaluaciones integrales de salud conductual.
• Servicios terapéuticos especializados para menores en hogares de acogida.
• Servicios domiciliarios grupales terapéuticos. 

Sí

Servicios de patología del habla/lenguaje

Servicios que incluyen pruebas y tratamientos para ayudarle a hablar o tragar mejor.

Cubrimos los siguientes servicios de 0 a 20 años:

• Dispositivos y servicios de comunicación.
• Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
• Una evaluación inicial por año calendario.

Cubrimos los siguientes servicios para adultos:

• Una evaluación de comunicación cada cinco años calendario.

Sí

Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internados a nivel estatal

Servicios para menores con enfermedades mentales severas que necesitan tratamiento en un centro protegido.

Cubierto si es médicamente necesario para niños de 0 a 20 años. 

Sí

Servicios conductuales terapéuticos en el lugar

Servicios terapéuticos prestados en el hogar o la comunidad para evitar que menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales sean ingresados en un hospital u otra institución.

De 0 a 20 años. Hasta 9 horas por mes.

Sí

Servicios de trasplante

Servicios que incluyen todas las cirugías y atención pre y pos cirugía. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

Yes

Servicios de ayudas visuales

Las ayudas visuales son elementos como gafas, lentes de contacto y prótesis ocular.

Cubrimos los siguientes servicios cuando los receta su médico:

• Dos pares de gafas para menores entre 0 y 20 años. 
• Lentes de contacto.
• Prótesis ocular. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de oftalmología

Servicios que prueban y tratan condiciones o enfermedades del ojo.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Equipo biométrico

Manguito digital de presión arterial y balanza de peso

Un (1) tensiómetro digital cada tres (3) años; una (1) báscula cada tres (3) años

No

Subvención de asistencia

Hasta $150 por año calendario por niño para servicios o suministros de uso educativo, social o actividades físicas.

De 0 a 21 años.

Hasta $150 por año calendario.

Sí

Equipo Médico Duradero/Suministros

Ropa de cama hipoalergénica ilimitada; una (1) aspiradora con filtro HEPA.

Debe estar diagnosticado con asma.

Sí

Servicios de doula

Atención y evaluación del embarazo, el posparto y el recién nacido proporcionada en su domicilio por una doula.

Mayores de 13 años.

Ilimitado.

Sí

Kit de prevención de la gripe y la pandemia

1 kit de prevención de la gripe/pandemia; mascarillas de 3 capas - 10 piezas; termómetro digital oral; desinfectante de manos

Mayores de 18 años.

Elegible para los primeros 1.000 miembros que hayan recibido la vacuna contra la gripe.

No

Comidas a domicilio (Preparación y ayuda en caso de catástrofe)

Kit de comida de emergencia

Uno (1) anualmente

Sí

Comidas a domicilio después del alta hospitalaria

Comidas entregadas en su domicilio después del alta del hospital o del centro de enfermería.

De 0 a 21 años.

Ilimitado.

Sí

Tutela legal

Máximo de quinientos dólares ($500) por miembro elegible de por vida

Esto está disponible para los miembros que están en un entorno de SNF o PDN y los padres obtienen la tutela para proteger a quienes no pueden cuidar de su propio bienestar. Disponible para los miembros de 17 a 18,5 años.

Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad.

Desarrollo de habilidades para
la vida

Para los niños o adolescentes con discapacidades de desarrollo para proporcionar ayuda de habilidades para la vida que ayudan al niño o adolescente a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. Estos servicios se prestarán en el hogar o en un entorno ambulatorio.

De 12 a 21 años.

Debe tener una discapacidad de desarrollo diagnosticada.

Hasta 160 horas por año calendario.

Sí

Estipendio de comida

Disponible para viajes de un día de citas médicas de larga distancia.

Hasta $25/día para el miembro y $25/día para el acompañante en viajes de más de 100 millas; máximo por año fiscal $250.

Sí

Servicios de atención domiciliaria relacionados con la medicina/
servicios de ama de casa

Limpieza de alfombras

Hasta dos limpiezas al año.

Debe estar diagnosticado con asma.

Sí

Circuncisión del recién nacido

Pueden ser proporcionados en un hospital, en un consultorio o en un entorno ambulatorio.

Desde el nacimiento hasta los 28 días.

1 por vida si es médicamente necesario.

No

Transporte no urgente - fines no médicos

Transporte proporcionado para fines no médicos, como salidas sociales o visitas familiares.

De 5 a 21 años.

Tres viajes ida y vuelta al mes.

Sí

Beneficio de medicamento sin prescripción

Cobertura para el resfriado, la tos, la alergia, las vitaminas, los suplementos, los preparados oftálmicos/ópticos, los analgésicos, los productos gastrointestinales, los cuidados de primeros auxilios, los productos de higiene, los repelentes de insectos, los productos de higiene bucal y los cuidados de la piel.

De 0 a 21 años.

Hasta $25 por hogar, por mes.

No

Prenatal/Postparto

• 14 visitas para embarazos de bajo riesgo
• 18 visitas para embarazos de alto riesgo
• Extractor de leche de alquiler de calidad hospitalaria
• Extractor de leche

• Uno por año calendario
• Uno cada 2 años calendario

• No
• No

• Sí

• No

Clases de natación (Prevención de ahogamientos)

Los menores de 21 años pueden recibir clases de natación.

Hasta $200 por año.

Sí

Asistencia con la transición

Un pago único de hasta $500 por cada joven que abandone el cuidado de acogida a los 18 años o el cuidado de acogida ampliado a los 21 años. Fondos para apoyar la mudanza a un nuevo hogar.

De 18 a 21 años.

Debe estar en un hogar de acogida autorizado durante un mínimo de 6 meses antes de salir de la acogida.

Sí