Información general de beneficios
Beneficios de tu plan especializado Sunshine Health Pathway to Shine
Esta tabla enumera los servicios médicos que cubre Sunshine Health. Recuerda que es posible que tu hijo necesite una remisión de su proveedor de atención primaria (PCP) o nuestra aprobación antes de ir a una cita o de usar un servicio. Los servicios deben ser médicamente necesarios (PDF) para que paguemos por ellos.
Puede haber algunos servicios que no cubramos, pero que sí podrían estar cubiertos por Medicaid. Para obtener información sobre estos beneficios, llama a la Línea de ayuda para la agencia de Medicaid al 1-877-254-1055. Si necesita transporte a cualquiera de estos servicios, podemos ayudarlo. Mira los servicios de transporte.
Si hay cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que te afectarán, te notificaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio. Si tienes preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos, llama a Servicios al Miembro al 1-855-463-4100.
Excepto en el caso de atención de emergencia, Sunshine Health debe autorizar previamente cualquier servicio a proveedores fuera de la red y cualquier admisión hospitalaria electiva.
*Indica servicios que son de salud del comportamiento en lugar de servicios. Esto significa que son servicios opcionales que puedes elegir en lugar de servicios más tradicionales según tus necesidades.
Servicio | Descripción | Cobertura/limitaciones | Autorización previa |
|---|---|---|---|
Servicios para alergias | Servicios para tratar afecciones como estornudos o erupciones que no son causados por una enfermedad. | Cubrimos pruebas de alergia de sangre o piel médicamente necesarias y hasta 156 dosis por año de vacunas contra la alergia.
| No |
Servicios de transporte en ambulancia | Los servicios de ambulancia son para cuando necesita atención de emergencia mientras es transportado al hospital o apoyo especial cuando es transportado entre centros. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| No |
Servicios de desintoxicación y tratamiento por consumo de sustancias en un entorno ambulatorio* | Servicios proporcionados a personas que se retiran de las drogas o el alcohol. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. | Sí |
Servicios de centros quirúrgicos ambulatorios | Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (paciente ambulatorio). | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí |
Servicios de anestesia | Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos. | Cubiertos según sea médicamente necesario.
| Sí, para procedimientos dentales que no se realizan en un consultorio |
Servicios de atención de asistencia | Los servicios proporcionados a adultos (mayores de 18 años) ayudan con las actividades de la vida diaria y la toma de medicamentos. | Cubrimos 365/366 días de servicios por año según sea médicamente necesario. | Sí |
Análisis del comportamiento (BA) | Intervenciones estructuradas, estrategias y enfoques proporcionados para disminuir los comportamientos inadaptados y aumentar o reforzar los comportamientos adecuados | Cubrimos a los beneficiarios menores de 21 años que requieran servicios médicamente necesarios. | Sí |
Servicios de evaluación de la salud conductual | Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y trastornos de salud del comportamiento. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Salud conductual: Unidad de Estabilización de Crisis (CSU)* | Servicios de salud mental de emergencia que se prestan en un centro que no es un hospital habitual. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días por mes para adultos de 21 a 65 años.
| No |
Servicios de superposición de salud conductual | Servicios de salud conductual proporcionados a niños (de 0 a 18 años) inscritos en un programa de DCF. | Cubrimos 365/366 días de servicios médicamente necesarios por año, incluida terapia, servicios de apoyo y planificación posterior a la atención. | Sí |
Servicios cardiovasculares | Servicios que tratan el sistema cardíaco y circulatorio (vasos sanguíneos). | Cubrimos lo siguiente según lo recetado por tu médico, cuando sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Gestión de casos específicos de servicios de salud para niños | Servicios proporcionados a niños (de 0 a 3 años) para ayudarlos a obtener atención médica y otros servicios. OR Servicios proporcionados a niños (de 0 a 20 años) que usan servicios de cuidado tutelar médico. | Su hijo debe estar inscrito en el programa DOH Early Steps. OR Tu hijo debe estar recibiendo servicios de cuidado tutelar médico. | No |
Servicios de quiropráctica | Diagnóstico y tratamiento manipulativo de desalineaciones de las articulaciones, especialmente la columna vertebral, que puede causar otros trastornos al afectar los nervios, los músculos y los órganos. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios clínicos | Servicios de atención médica proporcionados en un departamento de salud del condado, un centro de salud calificado a nivel federal o una clínica de salud rural. | Cubiertos según sea médicamente necesario. | No |
Servicios integrales basados en la comunidad* | Servicios proporcionados por un equipo de salud mental a niños que están en riesgo de ingresar en un centro de tratamiento de salud mental. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. De 0 a 21 años con un diagnóstico de Trastorno emocional grave (SED) que podrían recibir el beneficio de servicios integrales basados en la comunidad como una alternativa a niveles más altos de atención residencial. | Sí |
Desintoxicación en un Centro de Recepción de Adicciones (ARF)* | Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra un trastorno por consumo de sustancias o alcohol. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días por mes para adultos de 21 a 65 años. | No se requiere autorización previa durante los primeros tres días de ingreso hospitalario involuntario por salud conductual. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios. |
Servicios de diálisis | Atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones. Este servicio también incluye suministros para diálisis, y otros suministros que ayudan a tratar los riñones. | Cubrimos lo siguiente según lo recetado por su médico tratante, cuando sea médicamente necesario:
| No |
Centro de atención sin cita previa* | Miembros con un diagnóstico de salud conductual que podrían beneficiarse del apoyo de habilidades sociales. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. 18 años de edad en adelante. | No |
Servicios de suministros médicos y equipo médico duradero | El equipo médico se utiliza para manejar y tratar una afección, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez, e incluye cosas como sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, muletas y otros artículos. Los suministros médicos son artículos destinados a un solo uso y luego, se desechan. | Según sea médicamente necesario; pueden aplicarse algunos límites de servicio y edad. Llama al 1-855-463-4100(TTY 1-800-955-8770) para obtener más información. | Es posible que se requiera autorización previa para algunos equipos o servicios. |
Servicios de intervención temprana | Servicios para niños de 0 a 3 años que tienen retrasos en el desarrollo y otras afecciones. |
| No |
Servicios de transporte de emergencia | Transporte proporcionado por ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o avión) para llevarlo a un hospital debido a una emergencia. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| No |
Servicios de evaluación y gestión | Servicios para visitas al médico para mantenerse saludable y prevenir o tratar enfermedades. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de terapia familiar | Servicios para que las familias tengan sesiones de terapia con un profesional de la salud mental. | Cubiertos hasta 26 horas al año, según sea médicamente necesario.
| No |
Capacitación y asesoramiento familiar para el desarrollo infantil* | Servicios para apoyar a una familia durante el tratamiento de salud mental de su hijo. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Para personas de 0 a 21 años con un diagnóstico de Trastorno emocional grave (SED) cuyos cuidadores podrían beneficiarse de asistencia. | No |
Hospital psiquiátrico independiente* | Servicios de salud mental de emergencia que se prestan en un centro que no es un hospital habitual. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días por mes. Entre 21 y 65 años de edad. | Sí |
Terapia familiar funcional* | Un modelo terapéutico intensivo a corto plazo que ofrece asesoramiento familiar en el hogar diseñado en especial para abordar comportamientos (es decir, incumplir el toque de queda, huir y ausentarse). | De 11 a 18 años con antecedentes de participación en DJJ. Según sea médicamente necesario. | No |
Servicios gastrointestinales | Servicios para tratar afecciones, enfermedades o dolencias del estómago o del sistema digestivo. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios genitourinarios | Servicios para tratar afecciones, enfermedades o dolencias de los genitales o del sistema urinario. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de terapia grupal | Servicios para que un grupo de personas tenga sesiones de terapia con un profesional de la salud mental. | Cubiertos hasta 39 horas por mes, según sea médicamente necesario.
| No |
Servicios de audición | Pruebas de audición, tratamientos y suministros que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Esto incluye audífonos y reparaciones. | Cubrimos pruebas de audición y lo siguiente según lo recetado por tu médico, cuando sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de salud en el hogar | Servicios de enfermería y asistencia médica proporcionados en su hogar para ayudarlo a manejar o recuperarse de una afección médica, enfermedad o lesión. | Cubiertos cuando sea médicamente necesario:
| Sí |
Servicios de hospicio | Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que están al final de su vida para ayudar a mantenerlas cómodas y sin dolor. También hay servicios de apoyo disponibles para familiares o cuidadores. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí |
Asistencia para vivienda (servicios de vivienda de transición)* | Servicios para personas sin hogar o con riesgo de quedarse sin hogar y con diagnóstico de SMI o SUD. | Cubiertos según sea médicamente necesario. 21 años de edad o mayores. Hasta 90 días/año calendario. | Sí |
Asistencia para vivienda (servicios de mantenimiento de la tenencia)* | Servicios para personas sin hogar o con riesgo de quedarse sin hogar y con diagnóstico de SMI o SUD. | Cubiertos según sea médicamente necesario. 21 años de edad o mayores. Hasta 90 días/año calendario. | Sí |
Servicios de terapia individual | Servicios para que las personas tengan sesiones de terapia individuales con un profesional de salud mental. | Cubiertos hasta 26 horas al año, según sea médicamente necesario.
| No |
Servicios de salud mental antes y después de las pruebas para bebés* | Servicios de pruebas por parte de un profesional de la salud mental con capacitación especial en bebés y niños pequeños. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. De 0 a 5 años que experimentan retrasos en el desarrollo o tienen dificultad para vincularse con sus cuidadores, que pueden recibir el beneficio de programas especializados. | No |
Servicios de hospitalización para pacientes internados | Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Esto puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos que se usan para tratarlo. | Cubrimos los siguientes servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados según la edad y la situación, cuando sea médicamente necesario:
| Sí |
Servicios integumentarios | Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos de la piel. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí, para algunos servicios. |
Programa intensivo de salud mental para pacientes ambulatorios (IOP)* | Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que tienen una condición mental. | Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros. | Sí
|
Programa intensivo de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (IOP)* | Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de trastornos por consumo de sustancias. | Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros | Sí |
Servicios de laboratorio | Servicios que analizan sangre, orina, saliva u otros elementos del cuerpo para detectar afecciones, enfermedades o padecimientos. | Cubiertos según sea médicamente necesario. | Sí, para algún servicio. |
Servicios de cuidado tutelar médico | Servicios que ayudan a los niños con problemas de salud que viven en hogares de cuidado tutelar. | Debe estar bajo la custodia del Departamento de Niños y Familias. | No |
Servicios de tratamientos asistidos por medicamentos | Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| No |
Servicios de manejo de medicamentos | Servicios para ayudar a las personas a comprender y tomar las mejores decisiones para tomar medicamentos. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| No |
Administración de casos específicos de salud mental | Servicios para ayudar a obtener atención médica y del comportamiento para personas con enfermedades mentales. | Cubiertos según sea médicamente necesario. | No |
Crisis móvil* | Un equipo de profesionales de atención médica que brindan servicios de salud mental de emergencia, generalmente, en los hogares de las personas o en la comunidad. | Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros. | No |
Servicios de terapia multisistémica* | Un servicio intensivo para familias con jóvenes que están experimentando problemas de salud mental y están en riesgo de participar o participan activamente en actividades delictivas o consumo de sustancias, y que están en riesgo de ser internados o ya se encuentran en un centro de acogida. | Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros. Miembros de 12 a 17 años. | No |
Servicios de neurología | Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos del cerebro, la médula espinal o el sistema nervioso. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de transporte que no sean de emergencia. | Transporte de ida y vuelta a todas sus citas médicas. Podría ser en el autobús, una camioneta que pueda transportar personas con discapacidad, un taxi u otros tipos de vehículos. | Cubrimos los siguientes servicios para beneficiarios que no cuenten con transporte:
| Sí, para cualquier viaje de más de 100 millas. |
Servicios de centro de enfermería | Atención médica o de enfermería que recibe mientras vive a tiempo completo en un centro de enfermería. Puede ser una estadía de rehabilitación a corto o largo plazo. | Cubrimos 365/366 días de servicios en centros de enfermería según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de terapia ocupacional | La terapia ocupacional incluye tratamientos que te ayudan a hacer cosas en tu vida diaria, como escribir, alimentarte por ti mismo y usar objetos en la casa. | Cubrimos para niños de 0 a 20 años y adultos por debajo del tope de $1,500 para servicios para pacientes ambulatorios, según sea médicamente necesario:
Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de cirugía bucal | Servicios que proporcionan extracciones de dientes y para tratar otras afecciones, enfermedades o padecimientos de la boca y la cavidad bucal. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios ortopédicos | Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos de los huesos o las articulaciones. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios ambulatorios en hospital | Atención médica que recibe mientras está en el hospital pero no pasa la noche en el hospital. Esto puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos que se usan para tratarlo. | Los servicios de emergencia están cubiertos según sean médicamente necesarios. Los servicios que no sean de emergencia no pueden costar más de $1,500 por año para destinatarios mayores de 21 años. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de manejo del dolor | Tratamientos para el dolor duradero que no mejora después de que se hayan proporcionado otros servicios. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas. Se aplican algunos límites de servicio. | Sí |
Servicios de fisioterapia | La fisioterapia incluye ejercicios, estiramiento y demás tratamientos para ayudar a que tu cuerpo se fortalezca y se sienta mejor después de una lesión, enfermedad o debido a una condición médica. | Cubrimos para niños de 0 a 20 años y adultos por debajo del tope de $1,500 para servicios para pacientes ambulatorios, según sea médicamente necesario:
Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de podiatría | Atención médica y otros tratamientos para los pies. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de medicamentos recetados | Este servicio es para medicamentos que le receta un médico u otro proveedor de atención médica. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de enfermera privada | Servicios de enfermería proporcionados en el hogar a personas de 0 a 20 años que necesitan atención constante. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí |
Hospitalización parcial psiquiátrica (PHP) Salud mental* | Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de una enfermedad mental. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Hasta noventa (90) días anuales para adultos de veintiún (21) años en adelante; no hay límite anual para menores de veintiún (21) años. Sin límites por año calendario. | Sí |
Hospitalización parcial psiquiátrica (PHP) por abuso de sustancias* | Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de trastornos por consumo de sustancias. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Hasta noventa (90) días anuales para adultos de veintiún (21) años en adelante; no hay límite anual para menores de veintiún (21) años. Sin límites por año calendario. | Sí |
Servicios de pruebas psicológicas | Pruebas utilizadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, coeficiente intelectual u otras áreas. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de rehabilitación psicosocial | Servicios para ayudar a las personas a reingresar a la vida cotidiana. Incluyen ayuda con actividades básicas como cocinar, administrar el dinero y realizar tareas domésticas. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de radiología y medicina nuclear | Servicios que incluyen estudios de diagnóstico por imágenes, como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas. También incluyen radiografías portátiles. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios del Centro de Cuidados Intensivos Perinatales Regionales | Servicios proporcionados a mujeres embarazadas y recién nacidos en hospitales que tienen centros de atención especial para manejar afecciones graves. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de reproducción | Servicios para mujeres embarazadas o que desean quedar embarazadas. También incluyen servicios de planificación familiar que proporcionan medicamentos y suministros anticonceptivos para ayudarlo a planificar el tamaño de su familia. | Cubrimos servicios de planificación familiar médicamente necesarios. Puede obtener estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no es necesario que formen parte de nuestro plan. Usted no necesita autorización previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Estos servicios son voluntarios y confidenciales, incluso si usted es menor de 18 años. | No |
Servicios de Terapia Respiratoria | Servicios que tratan afecciones, enfermedades o padecimientos de los pulmones o del sistema respiratorio. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de Terapia Respiratoria | Servicios para receptores de 0 a 20 años de edad para ayudarlo a respirar mejor mientras recibe tratamiento por una afección, enfermedad o condición respiratoria. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de autoayuda/apoyo de pares* | Servicios para ayudar a las personas que están en recuperación de un trastorno por consumo de sustancias o enfermedad mental. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. | No |
Atención residencial a corto plazo* | Tratamiento para miembros con diagnóstico de abuso de sustancias o de salud mental. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días. Entre 21 y 65 años de edad. | Sí |
Centro de enfermería especializada* | Miembros para quienes un centro de enfermería especializada puede acortar la duración de la estadía en un centro para pacientes hospitalizados o eliminar la necesidad de una estadía como paciente hospitalizado. El miembro no requiere atención en un centro de enfermería a largo plazo y cumple con los requisitos de la PASRR. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 60 días por año calendario. | Sí |
Servicios terapéuticos especializados | Servicios proporcionados a niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias. | Cubrimos lo siguiente médicamente necesario:
| Sí |
Servicios de patología del habla y del lenguaje | Servicios que incluyen pruebas y tratamientos que lo ayudan a hablar o tragar mejor. | Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesarios para niños de 0 a 20 años:
Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesario para adultos:
| Sí |
Servicios del programa de psiquiatría para pacientes hospitalizados en todo el estado | Servicios para niños con enfermedades mentales graves que necesitan tratamiento en el hospital. | Cubierto según sea médicamente necesario para niños de 0 a 20 años. | Sí |
Cuidado familiar estructurado* | Miembros que residen en centros de enfermería que pueden hacer la transición de manera segura a un entorno comunitario y para quienes se necesita asistencia/apoyo en el hogar más intensivo. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. 18 años de edad en adelante. | Sí |
Servicios terapéuticos conductuales en el lugar | Servicios proporcionados por un equipo para prevenir que los niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o problemas de salud conductual sean ingresados en un hospital u otro centro. | Cubrimos servicios médicamente necesarios:
| No |
Servicios de trasplantes | Servicios que incluyen todas las cirugías y la atención previa y posterior a la cirugía. | Cubiertos según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de ayuda visual | Ayudas visuales como anteojos, lentes de contacto y prótesis de ojos (falsas). | Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesarios cuando los recete tu médico:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de atención visual | Servicios para evaluar y tratar afecciones, enfermedades y padecimientos de los ojos. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas. | Sí, para algunos servicios. |
Los beneficios ampliados son bienes o servicios adicionales que le proporcionamos sin cargo. Llame a Servicios para afiliados para preguntar sobre cómo obtener beneficios ampliados.
Servicio | Descripción | Cobertura/limitaciones | Autorización previa |
|---|---|---|---|
Integración de la salud conductual/ Atención colaborativa | Visitas ilimitadas para miembros con proveedores que manejan las necesidades de salud física y mental | Ninguno | No |
Equipo biométrico | Manguito de presión arterial digital y balanza | Para miembros de 13 años o más. Un (1) manguito digital para medir la presión arterial cada tres (3) años; una (1) balanza cada tres (3) años. | No |
Beca de campamento | Cupón de $150 para asistir al campamento para niños. | Entre 4 y 18 años de edad. Debes estar inscrito en administración de la atención y realizarte un examen anual de bienestar. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Care Grant | Paquetes preseleccionados adaptados a necesidades específicas y grupos etarios, que incluyen deportes/gimnasio, suministros de arte, escuela/educación o actividad social; o reembolso por tutoría, membresías en gimnasios, clases de natación. Valor de hasta $150 por año, por niño. | Hasta los 21 años. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Clases de natación para cuidadores | Una sesión grupal, hasta 8 clases de la YMCA local. En áreas donde YMCA no existe, los miembros pueden usar un proveedor de natación local. | 18 años de edad o mayores. En áreas donde YMCA no existe, los miembros pueden usar un proveedor de natación local. | No |
Servicios celulares | Sunshine Health conectará a los afiliados con el programa gubernamental de servicio de telefonía celular. Para los miembros que no califican para un programa gubernamental de telefonía celular, pero que están en administración de casos, ofrecemos nuestro programa ConnectionsPlus, que les provee un teléfono celular. | Mayores de 16 años. Debe estar inscrito en Administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Cuidado de niños | Cupón para miembros elegibles que buscan trabajo y que se identifican como que necesitan cuidado infantil en la prueba de transición a la prosperidad | Límite de $150. Debes tener 16 años o más. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Circuncisión (recién nacidos únicamente) | La circuncisión masculina es un procedimiento común que generalmente se realiza en el primer mes después del nacimiento. Puede proporcionarse en un hospital, consultorio o entorno ambulatorio. | Desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. Uno de por vida si es médicamente necesario. | No |
Kit dental | Un kit de higiene dental por año para miembros embarazadas. | 13 años de edad o mayores | No |
Servicios de doula | Atención y evaluaciones para el embarazo, durante el posparto y para recién nacidos proporcionados en su hogar por una doula. Se ha demostrado que usar una doula durante el embarazo, el nacimiento y el posparto es una mejor práctica eficaz que puede mejorar la experiencia de parto, reducir las complicaciones y mejorar los resultados para las mujeres y los bebés. | 13 años de edad o mayores. Sin límites. | No |
Equipo médico duradero/suministros para el asma/COPD | Ropa de cama hipoalergénica ilimitada y una (1) aspiradora con filtro de aire de alta eficiencia (HEPA) para miembros con diagnóstico de asma o COPD | Debes tener un diagnóstico de asma o COPD. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Cupones educativos | Cupón de $150 después de completar la prueba de transición a la prosperidad de Sunshine Health y la evaluación profesional Sunshine Health Works Launchpad | 16 años de edad o mayores. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Servicios prenatales ampliados | Visitas ilimitadas anteparto y posparto
Un alquiler de sacaleches, calidad hospitalaria
Un extractor de leche manual
| Edades de 10 a 59 años.
Edades de 10 a 59 años.
Uno cada dos años calendario; de 10 a 59 años de edad | No
Sí
No
|
Kit de prevención de la influenza (gripe) | 1 kit de prevención de la influenza (gripe); mascarillas faciales de 3 capas: 10 piezas; termómetro digital oral; desinfectante de manos | Para miembros de 18 años o más. Elegible para los primeros 1,000 afiliados que han recibido su vacuna contra la influenza (gripe) Debe estar inscrito en administración de la atención. | No |
Kits de bienestar de cuidado tutelar | Una mochila resistente o bolso lleno de artículos para facilitar el ingreso a un hogar de acogida, como una manta, un diario y un bolígrafo, suministros de higiene, libros y juegos educativos, un oso de peluche, una pelota antiestrés, un giratorio y/o auriculares. | Debes estar inscrito en el plan especializado en bienestar infantil Sunshine Health Pathway to Shine Hasta 18 años. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Beneficio de comestibles | Cupón para alimentos de $50 por hogar por año para afiliados que se identifican como víctimas de inseguridad alimentaria en la prueba de transición a la prosperidad | 16 años de edad o mayores. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Asistencia de vivienda | Un máximo de $250 por afiliado basado en la comunidad por año para ayudar con los gastos relacionados con la vivienda (alquiler, servicios públicos, etc.) | Debes tener 16 años o más. Los fondos se pagan directamente a la compañía de servicios públicos o al lugar donde se necesita asistencia. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad
|
Comidas entregadas a domicilio - Preparación para desastres | Alimentos saludables entregados en tu hogar durante una emergencia, como un desastre natural | 1 kit de comida de emergencia anual.
| Sí |
Comidas entregadas a domicilio - General | Alimentos saludables entregados en tu hogar para apoyo nutricional | Hasta 10 comidas por evento | Sí |
Comidas entregadas a domicilio - Comidas después de la transición | El acceso a alimentos saludables durante una emergencia, como una relacionada con la salud, puede ser difícil. Comidas entregadas en tu hogar después del alta del hospital o centro de enfermería. | Sin límite de edad. Ilimitado (10 comidas por evento de alta). | Sí |
Comidas entregadas a domicilio para afiliadas que están embarazadas | 266 comidas para miembros que tienen al menos 20 semanas de embarazo, están activas en la administración de la atención y tienen una condición médica que califica | 13 años de edad o mayores. Hasta cuatro meses después del parto. Debe estar inscrita en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Servicios de labores domésticas (p. ej., limpiezas hipoalergénicas de alfombras) | La prevención de la acumulación de alérgenos en las alfombras del hogar es una medida vital para ayudar a aliviar los síntomas | Hasta dos limpiezas por año. Debes tener un diagnóstico de asma o COPD para calificar. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Mascota de compañía con baterías Joy for All | Diseñada para brindar comodidad, compañía y diversión a las personas que experimentan aislamiento social, soledad o cualquier tipo de deterioro cognitivo | Una mascota por miembro de por vida. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad
|
Tutela legal | La tutela legal puede ayudar a proteger a una persona que ya no es capaz de tomar decisiones por sí misma que son lo mejor para su salud y bienestar. Máximo de quinientos dólares ($500) por afiliado elegible de por vida. | Está disponible para los miembros que se encuentran en un SNF o PDN y el padre/la madre está en el proceso de obtener la tutela para proteger a quienes no pueden ocuparse de su propio bienestar. Disponible para miembros de 17 a 21 años. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Estipendio para comidas (disponible para viajes de un día a una cita médica de larga distancia) | Para apoyar a los miembros de todas las edades que necesitan viajar largas distancias para las citas médicas, disponible para viajes de un día para citas médicas de larga distancia. | Hasta veinte dólares ($20) por comida hasta 3 comidas por día, hasta doscientos dólares ($200) por día, hasta mil dólares ($1,000) por año para viajes superiores a cien (100) millas | Sí |
Asistencia para la transición de centros de enfermería | Ayudar a las familias de los niños que viven en un centro de enfermería a llevar a su hijo a casa. El beneficio proporcionará asistencia a los niños y sus familias para ayudarlos a superar las barreras que impiden que el niño viva en casa con su familia. | Para personas que actualmente residen en un centro de enfermería y tienen menos de 21 años o menos de 30 años y han estado viviendo en un centro de enfermería antes de cumplir 21 años. Límite de por vida: $65,000. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Sí |
Beneficio de artículos de venta libre | Cobertura para resfríos, tos, alergia, vitaminas, suplementos, preparaciones oftálmicas/óticas, analgésicos, productos gastrointestinales, primeros auxilios, productos de higiene, repelente de insectos, productos de higiene bucal y cuidado de la piel. | Todas las edades. Hasta $50 por hogar, por mes.
| No |
Certificación de apoyo de pares | Cupón de hasta $600 para convertirse en especialista en apoyo de pares para miembros que se identifican como que necesitan apoyo laboral en la prueba de transición a la prosperidad y quienes completan la evaluación laboral Sunshine Health Works Launchpad. | 18 años de edad o mayores. Uno de por vida. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad |
Atención de relevo | Proporciona a los cuidadores un descanso temporal del cuidado de miembros con necesidades especiales de atención médica. | Hasta 200 horas en el hogar y hasta 10 días fuera del hogar por año. Debes haber agotado todos los beneficios de relevo cubiertos y comunitarios. El miembro debe estar inscrito en administración de la atención. | Sí |
Kit sensorial | Kit de apoyo sensorial adaptado a las necesidades de desarrollo y diagnóstico de los miembros
| 3 años de edad o mayores | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.
|
Clases de natación (solo niños) | Los menores de 21 años pueden recibir sesiones de natación grupales que incluyen hasta 8 clases de una YMCA local | Una sesión grupal, hasta 8 clases de la YMCA local. En áreas donde YMCA no existe, los miembros pueden usar un proveedor de natación local. | No |
Remoción de tatuajes | Beneficio para miembros que completaron su prueba de transición a la prosperidad, demostraron necesidad de la fuerza laboral y completaron la evaluación profesional Sunshine Health Works Launchpad | Uno de por vida; límite de $500, de 18 a 26 años. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.
|
Asistencia para la transición: jóvenes que están dejando el cuidado tutelar | Un fondo de transición único de hasta $500 por adulto joven que está en transición fuera del cuidado tutelar o del cuidado tutelar extendido. Puede utilizarse para depósitos de alquiler, servicios públicos o suministros para el hogar, como suministros y electrodomésticos de cocina, ropa de cama o muebles. | Uno de por vida; límite de $500, de 18 a 21 años. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.
|
Servicios de transporte para citas no médicas/ Actividades | Hasta tres viajes al mes para fines no médicos, como compras o eventos sociales. Los viajes se limitan al condado/área local del miembro o hasta 30 millas de ida.
| Entre 0 y 21 años No debes tener otro medio de transporte para calificar. | No |
Tutoría | Doce (12) sesiones de tutoría para ayudar a eliminar las barreras educativas | Hasta 2 horas de tutoría por sesión. 16 años de edad en adelante. Debe estar inscrito en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.
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Apoyo para registros vitales | Reembolso de $50 por copias de documentación personal, como licencia de conducir o certificado de nacimiento | 16 años de edad o mayores. El miembro debe haber completado su prueba de transición a la prosperidad. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Paquete ¡Bienvenido, bebé! | Un paquete de beneficio para miembros embarazadas. Elige una opción por embarazo: 1) Kit de supervivencia del sueño seguro con cuna Cribette, 2) Asiento para automóvil con materiales educativos sobre el sueño seguro, 3) Silla alta con materiales educativos sobre el sueño seguro, 4) Baby shower en caja o 5) Cochecito con materiales educativos sobre el sueño seguro. | 13 años de edad o mayores. Debe completar tres visitas prenatales y tener la fecha prevista de parto dentro de las próximas 12 semanas, haber dado a luz en el plazo de los últimos 30 días o tener un bebé que estuvo en la UCIN dentro de los últimos 90 días. Debe estar inscrita en administración de la atención. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Membresía en la YMCA | Para personas o familias de cuatro integrantes. Incluye acceso a centros independientes de YMCA y plataforma virtual Y360. Beneficio máximo de $150 por año. El miembro debe visitar el centro al menos una vez al mes para mantener la membresía. | 18 años de edad o mayores. El cuidador, el padre, la madre o el tutor deben estar presentes para personas de 17 y 16 años. Los miembros menores de 16 años solo son elegibles si su padre, madre o tutor es miembro de Sunshine Health. | No |