Resumen de beneficios
Sus beneficios del plan de especialidad de bienestar infantil
Esta tabla lista los servicios médicos cubiertos por Sunshine Health. Recuerde, es posible que el Médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) de su hijo deba hacer una derivación o que tengamos que dar nuestra aprobación antes de que pueda ir a una cita o usar un servicio. Los servicios deben ser médicamente necesarios (PDF) para que podamos pagar por ellos.
Es posible que haya ciertos servicios que no cubrimos, pero que Medicaid aún puede cubrir. Llame a la línea de ayuda de la agencia de Medicaid al 1-877-254-1055 para aprender cuáles son estos beneficios. Si necesita transporte hacia alguno de estos servicios, podemos ayudarlo. Puede llamar al 1-877-659-8420 para programar el servicio de transporte.
Le avisaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de algún cambio si llegara a haber cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afectarán. Llame a Servicios para miembros si tiene preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos.
A excepción del cuidado de emergencia, Sunshine Health debe autorizar cualquier servicio ofrecido por un proveedor fuera de la red y cualquier hospitalización electiva con anticipación.
*Indica los servicios que son de salud conductual en vez de servicios. Esto quiere decir que son servicios opcionales que puede elegir en lugar de servicios más tradicionales, dependiendo de sus necesidades individuales.
| Servicio | Descripción | Cobertura/ Limitaciones | Autorización previa |
|---|---|---|---|
Servicios relacionados con alergias |
Servicios para tratar condiciones como estornudos o erupciones no causados por enfermedad. |
Cubrimos pruebas de alergia por sangre o piel y hasta 156 dosis por año calendario de vacunas para alergia.
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No |
Servicios de transporte en ambulancia |
Los servicios de ambulancia son para cuando necesita atención de emergencia al ser transportado al hospital o apoyo especial al ser transportado entre instituciones. |
Cubierto si es médicamente necesario.
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No |
Servicios de desintoxicación ambulatorios * |
Tratamiento de abuso de sustancias de servicios de desintoxicación provistos en un entorno ambulatorio. |
Para miembros menores de 21: hasta tres horas por día y sin límite por año calendario. Para miembros mayores de 21: hasta tres horas por día hasta 30 días por año calendario.
|
Sí |
Servicios en Centro de Cirugía Ambulatoria |
Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (ambulatorio). |
Cubierto si es médicamente necesario.
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Sí, para algunos procedimientos |
Servicios de anestesia |
Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos. |
Cubierto si es médicamente necesario.
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Sí, para procedimientos odontológicos que no se realizan en consultorio. |
Servicios de apoyo |
Servicios provistos a adultos (a partir de 18 años) que ayudan con actividades cotidianas y a tomar medicación. |
Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario. |
Sí |
Servicios de evaluación de la salud mental |
Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y conductuales del comportamiento. |
Cubrimos según sea médicamente necesario:
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No |
Servicios de salud conductual ambulatorios |
Servicios de salud conductual ambulatorios provistos en grupo para niños entre 0 y 21 años que han experimentado trauma y están en el sistema de bienestar infantil. |
Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario. .
|
Sí
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Servicios cardiovasculares |
Servicios que tratan el sistema cardíaco y circulatorio (vasos sanguíneos). |
Cubrimos lo siguiente según lo indique su médico:
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Sí, para algunos servicios. |
Administración de casos específica para servicios de salud infantil |
Servicios provistos a niños (de 0 a 3 años) para ayudarles a recibir atención médica y otros servicios. |
El niño debe estar inscrito en el programa Early Steps del DOH. |
No |
Servicios quiroprácticos |
Diagnosis y tratamiento manipulativo de desalineaciones de las articulaciones, especialmente la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos afectando los nervios, músculos y órganos. |
Cubrimos:
|
No |
Servicios clínicos |
Servicios de atención de la salud prestados en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural. |
Los servicios deben ser prestados en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural. |
No
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| Servicios integrales comunitarios * | Servicio de administración de la atención y planificación de la atención individualizados en apoyo de niños con necesidades complejas en riesgo de ser colocados en un centro de tratamiento de la salud mental. | Edades de 0 a 21. Uno por día sin límites por año calendario.
|
Sí |
Servicios de la Unidad de Estabilización de Crisis * |
Servicios de salud mental de emergencia que se proveen en un centro que no es un hospital regular. |
Todas las edades.
Una por día y sin límite por año calendario. |
No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios. |
Servicios de desintoxicación o de centros de recepción de adicciones * |
Servicios de emergencia por abuso de sustancias que se proveen en un centro que no es un hospital regular. |
Todas las edades.
Hasta un total de 15 días al mes. |
No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios. |
Servicios de diálisis |
Atención médica, exámenes y otros tratamientos para los riñones. Este servicio incluye también suministros para diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones. |
Cubrimos lo siguiente según sea recetado por el médico a cargo del tratamiento:
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No
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| Servicios de centro de acogida * | Un club social que ofrece apoyo de pares y un horario flexible de actividades. | A partir de los 18 años. Máximo de 20 días por año calendario. |
No |
Servicios de Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos |
El equipo médico se utiliza para manejar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez e incluye elementos como sillas de ruedas, soportes, muletas y similares. Los suministros médicos son elementos que se usan una sola vez y se descartan. |
Aplican algunos límites por edad y servicios.
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Sí, para algunos equipos o servicios.
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Servicios de intervención temprana |
Servicios para niños entre 0 y 3 años con retrasos del desarrollo y otras condiciones. |
Cubrimos:
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No |
Servicios de transporte de emergencia |
Transporte proporcionado por ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o aeroplano) para traslado a un hospital por una emergencia. |
Cubierto si es médicamente necesario.
|
No |
Servicios de evaluación y administración |
Servicios para visitas al médico para mantenerse sano y prevenir o tratar enfermedades. |
Cubrimos:
|
No |
Servicios de terapia de familia |
Servicios para que las familias realicen terapia de familia con un profesional de la salud mental. |
Hasta 26 horas por año calendario
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No |
| Capacitación y orientación familiar para desarrollo infantil * | Servicios educativos para familiares de niños con problemas emocionales severos centrados en el desarrollo infantil y otros apoyos familiares. | Edades de 0 a 21 años. Hasta un total de nueve horas por mes.
|
No |
Servicios gastrointestinales |
Servicios para tratar condiciones o enfermedades del estómago o sistema digestivo. |
Cubierto si es médicamente necesario.
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Sí, para algunos servicios.
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Servicios genitourinarios |
Servicios para tratar condiciones o enfermedades de los genitales o el sistema urinario.
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Cubierto si es médicamente necesario.
|
Sí, para algunos servicios.
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Servicios de terapia de grupo |
Servicios para que un grupo de personas realice sesiones de terapia con un profesional de la salud mental. |
Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
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No |
Servicios auditivos |
Exámenes, tratamientos y suministros auditivos que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Incluye audífonos y reparaciones.
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Cubrimos exámenes auditivos y lo siguiente, según lo prescriba su médico:
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Sí, para algunos servicios.
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Servicios médicos domiciliarios |
Servicios de enfermería y asistencia médica provistos en su hogar para ayudarle a manejarse o recuperarse tras una condición, enfermedad o lesión médica.
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Cubrimos:
|
Sí |
Servicios de centro de cuidados paliativos |
Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales que están al final de sus vidas para ayudarlos a estar cómodos y sin dolor. Los servicios de apoyo también están disponibles para familiares o cuidadores. |
Cubierto si es médicamente necesario.
|
Sí |
Servicios de terapia individual |
Servicios para sesiones de terapia individual con un profesional de la salud mental. |
Cubrimos:
|
No |
| Servicios pre y post exámenes de salud mental infantil * | Servicios de pruebas por un profesional de la salud mental con entrenamiento especial en bebés y niños pequeños. | De 0 a 5 años solamente. 40 unidades por año calendario (1 unidad = 15 minutos).
|
No |
Servicios hospitalarios para pacientes internados |
Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas médicas y equipos usados para el tratamiento. |
Cubrimos los siguientes servicios hospitalarios para pacientes internados según la edad y situación:
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Sí |
Servicios tegumentarios |
Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de la piel. |
Cubierto si es médicamente necesario.
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Sí, para algunos servicios. |
Servicios de laboratorio |
Servicios que hacen pruebas de sangre, orina, saliva u otros productos del cuerpo por condiciones o enfermedades. |
Cubierto si es médicamente necesario.
|
Sí, para algunos servicios. |
Servicios médicos para niños en acogida temporal |
Servicios que ayudan a menores con problemas de salud que viven en hogares de acogida temporal. |
Debe estar bajo custodia del Departamento de Niños y Familias. |
No |
Servicios de tratamiento asistido por medicación |
Servicios para ayudar a personas que tienen problemas de adicción a las drogas. |
Cubierto si es médicamente necesario.
|
No |
Servicios de manejo de medicación |
Servicios para ayudar a las personas a entender y tomar la mejor decisión para tomar medicación. |
Cubierto si es médicamente necesario.
|
No |
Administración de casos específicos de salud mental |
Servicios para ayudar a recibir atención médica y de salud conductual para personas con enfermedades mentales. |
Cubierto si es médicamente necesario. |
No |
| Servicios móviles de evaluación e intervención en crisis* | Servicios para salud mental de emergencia provistos en el hogar, la comunidad o escuela por un equipo de profesionales médicos. | Todas las edades. 96 unidades por año calendario.
|
No
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Servicios de Neurología |
Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades del cerebro, médula espinal o sistema nervioso.
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Cubierto si es médicamente necesario.
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Sí, para algunos servicios. |
Servicios de transporte que no son de emergencia |
Transporte hacia y desde todas sus citas médicas. Puede ser en autobús, camioneta apta para transportar a personas con discapacidades, taxi u otro tipo de vehículo.
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Cubrimos los siguientes servicios para miembros que no cuentan con transporte:
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Sí, por viajes que superen las 100 millas. |
| Servicios en centro de enfermería * | Atención médica o de enfermería que recibe al vivir tiempo completo en un centro de enfermería. Puede ser estadía de rehabilitación de largo o corto plazo. | Todas las edades. Hasta 60 días por año calendario. | Sí |
Servicios de terapia ocupacional |
La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a realizar actividades de la vida cotidiana, como escribir, alimentarse solo y usar elementos de la casa. |
Cubrimos para menores edades de 0 a 20 y para adultos bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:
Cubrimos para personas de todas las edades:
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Sí, para algunos servicios. |
Servicios de cirugía odontológica |
Servicios de extracción de dientes y para tratar otras condiciones o enfermedades de la boca y cavidad bucal. |
Cubierto si es médicamente necesario.
|
Sí, para algunos servicios. |
Servicios de Ortopedia |
Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de los huesos y articulaciones. |
Cubierto si es médicamente necesario. |
Sí, para algunos servicios. |
Servicios hospitalarios ambulatorios |
Atención médica que recibe en el hospital sin permanecer una noche. Puede incluir pruebas, medicinas, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos para su tratamiento. |
Los servicios de emergencia están cubiertos si son médicamente necesarios.
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Sí, para algunos servicios.
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Servicios de manejo del dolor |
Tratamientos para dolor crónico que no mejora tras haber probado otros servicios. |
Tratamientos para dolor crónico que no mejora tras haber probado otros servicios.
|
Sí |
| Servicios de hospitalización parcial * | La fisioterapia incluye ejercicios, elongación y otros tratamientos para ayudar a fortalecer el cuerpo y sentirse mejor tras una lesión o enfermedad o por una condición médica. | Todas las edades. Uno por día, y sin límite por año calendario. |
Sí |
Servicios de fisioterapia |
Physical therapy includes exercises, stretching and other treatments to help your body get stronger and feel better after an injury, illness or because of a medical condition. |
Cubrimos para menores edades de 0 a 20 años y para adultos bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:
Cubrimos para personas de todas las edades:
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Sí, para algunos servicios. |
Servicios de Podología |
Atención médica y otros tratamientos del pie. |
Cubrimos:
|
Sí, para algunos servicios. |
Servicios de medicamentos recetados |
Este servicio es para medicamentos que le receta su médico u otro proveedor de atención de la salud. |
Cubrimos:
|
Sí, para algunos medicamentos. |
Servicios de enfermería privada |
Servicios de enfermería domiciliaria para miembros entre 0 y 20 que necesiten atención constante. |
Hasta 24 horas por día. |
Sí |
Servicios de pruebas psicológicas |
Pruebas usadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, CI u otras áreas. |
10 horas de pruebas psicológicas por año calendario. |
Si, para algunos servicios |
Servicios de rehabilitación psicológica |
Servicios para asistir a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen ayuda con actividades como cocinar, manejar dinero o realizar tareas domésticas. |
Hasta 480 horas por año calendario. |
No |
Servicios de Radiología y Medicina Nuclear |
Servicios que incluyen imágenes como rayos X, RM o TC. Incluyen también rayos X portátiles. |
Cubierto si es médicamente necesario.
|
Sí, para algunos servicios. |
Servicios en centro regional de cuidados intensivos perinatales |
Servicios provistos a mujeres embarazadas y recién nacidos en hospitales que cuentan con centros de atención especial para manejar condiciones serias. |
Cubierto si es médicamente necesario. |
Sí, para algunos servicios. |
Servicios reproductivos |
Servicios para mujeres embarazadas o que desean quedar embarazas. También incluyen servicios de planificación familiar que proveen medicamentos para control de la natalidad y suministros para ayudarle a planificar su familia. |
Cubrimos servicios de planificación familiar. Puede recibir estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no debe ser parte de nuestro Plan. No requiere aprobación previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Son voluntarios y confidenciales, incluso si es menor de 18 años. |
No |
Servicios respiratorios |
Servicios que tratan condiciones o enfermedades de los pulmones o el sistema respiratorio. |
Cubrimos:
|
Sí, para algunos servicios. |
Servicios de terapia respiratoria |
Servicios para miembros entre 0 y 20 años para ayudarle a respirar mejor mientras recibe tratamiento para una condición o enfermedad respiratoria. |
Cubrimos:
|
No |
| Servicios de auto-ayuda/pares * | Servicios de apoyo para personas con condiciones de la salud mental o uso de sustancias provistos por alguien con experiencias similares en recuperación. | Todas las edades. Cubrimos: Hasta 16 unidades por día (1 unidad = 15 minutos) |
No |
Servicios terapéuticos especializados |
Servicios provistos a menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos de uso de sustancias.
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Para menores de 0 a 21 años, cubrimos:
|
Sí |
Servicios de patología del habla/lenguaje |
Servicios que incluyen pruebas y tratamientos para ayudarle a hablar o tragar mejor. |
Cubrimos los siguientes servicios de 0 a 20 años:
Cubrimos los siguientes servicios para adultos:
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Sí |
Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internados a nivel estatal |
Servicios para menores con enfermedades mentales severas que necesitan tratamiento en un centro protegido. |
Cubierto si es médicamente necesario para niños de 0 a 20 años. |
Sí |
Servicios conductuales terapéuticos en el lugar |
Servicios terapéuticos prestados en el hogar o la comunidad para evitar que menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales sean ingresados en un hospital u otra institución. |
De 0 a 20 años. Hasta 9 horas por mes.
|
Sí |
Servicios de trasplante |
Servicios que incluyen todas las cirugías y atención pre y pos cirugía. |
Cubierto si es médicamente necesario. |
Yes |
Servicios de ayudas visuales |
Las ayudas visuales son elementos como gafas, lentes de contacto y prótesis ocular. |
Cubrimos los siguientes servicios cuando los receta su médico:
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Sí, para algunos servicios. |
Servicios de oftalmología |
Servicios que prueban y tratan condiciones o enfermedades del ojo. |
Cubierto si es médicamente necesario. |
Sí, para algunos servicios.
Los beneficios ampliados son bienes o servicios adicionales que le proporcionamos, sin cargo. Llame a Servicios para Miembros para preguntar acerca de la ampliación de beneficios.
| Servicio | Descripción | Cobertura/ Limitaciones | Autorización previa |
|---|---|---|---|
Subsidio para atención de la salud |
Hasta $150 por año calendario por hijo para servicios o suministros para uso social o actividades físicas |
De 0 a 21 años. Hasta $150 por año calendario. .
|
Sí |
Programa de descuento CVS |
20% de descuento para algunos artículos de venta libre. |
Todas las edades. |
No |
Servicios de dula |
Atención de embarazo, posparto y cuidados y evaluación del recién nacido provistos por una dula en su hogar. |
A partir de los 13 años. Sin límites. |
Sí |
Equipo médico duradero - Extractores de leche
|
|
|
Sí
|
Comidas a domicilio tras alta hospitalaria |
Comidas a domicilio tras hospitalización. |
De 0 a 21 años. Sin límites. |
Sí |
Desarrollo de habilidades de vida |
Para niños o adolescentes con discapacidades del desarrollo para brindarles ayuda con las habilidades para manejarse en la vida, de manera que puedan mantener, adquirir o mejorar habilidades y funcionalidad para la vida cotidiana. Estos servicios se proveerán en el hogar o como paciente ambulatorio. |
De 12 a 21 años. Debe tener una discapacidad del desarrollo diagnosticada. Hasta 160 horas por año calendario |
Sí |
Circuncisión de recién nacido |
Puede ser realizada en hospital, consultorio o en centro ambulatorio.
|
Desde el nacimiento hasta los 28 días. Una por única vez si es médicamente necesaria. |
No |
Transporte para situaciones que no sean de emergencia: fines no médicos |
Transporte provisto para fines no médicos como salidas sociales o visitas familiares. |
De 5 a 21 años. Tres viajes ida y vuelta por mes.
|
Sí |
Comidas para transporte que no es de emergencia |
Comidas como parte de un viaje que no es por emergencia. |
De 0 a 21. Hasta $200 por día hasta $1.000 por año calendario para viajes de más de 100 millas. |
Sí |
Beneficio de venta libre |
Hasta $25 por hogar, por mes, para productos para resfríos, tos, alergia, vitaminas, suplementos, preparaciones oftálmicas/óticas, analgésicos, productos gastrointestinales, atención de primeros auxilios, productos de higiene, repelentes de insectos, higiene bucal y cuidado de la piel. |
De 0 a 21.
|
No |
Visitas prenatales/ perinatales |
Visitas prenatales/perinatales a consultorio para mujeres embarazadas. |
De 10 a 59. 14 visitas para embarazo de bajo riesgo. 18 visitas para embarazo de alto riesgo. |
No |
Visitas de posparto |
Visitas médicas después del parto. |
De 10 a 59 años. Tres visitas dentro de los 90 días del parto. |
No |
Asistencia para transición |
Pago único hasta $500 por joven que haga la transición para salir del hogar de acogida a los 18 o agote los cuidados de acogida ampliados a los 21. Para mudarse a un nuevo hogar. |
De 18 a 21 años. Debe permanecer 6 meses como mínimo en cuidados de acogida fuera del hogar antes de hacer la transición fuera de los cuidados de acogida. |
Sí |