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Resumen de beneficios

Sus beneficios del plan de especialidad de bienestar infantil

Esta tabla lista los servicios médicos cubiertos por Sunshine Health. Recuerde, es posible que el Médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) de su hijo deba hacer una derivación o que tengamos que dar nuestra aprobación antes de que pueda ir a una cita o usar un servicio. Los servicios deben ser médicamente necesarios (PDF) para que podamos pagar por ellos.

Es posible que haya ciertos servicios que no cubrimos, pero que Medicaid aún puede cubrir. Llame a la línea de ayuda de la agencia de Medicaid al 1-877-254-1055 para aprender cuáles son estos beneficios. Si necesita transporte hacia alguno de estos servicios, podemos ayudarlo. Puede llamar al 1-877-659-8420 para programar el servicio de transporte.

Le avisaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de algún cambio si llegara a haber cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afectarán. Llame a Servicios para miembros si tiene preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos.

A excepción del cuidado de emergencia, Sunshine Health debe autorizar cualquier servicio ofrecido por un proveedor fuera de la red y cualquier hospitalización electiva con anticipación.

*Indica los servicios que son de salud conductual en vez de servicios. Esto quiere decir que son servicios opcionales que puede elegir en lugar de servicios más tradicionales, dependiendo de sus necesidades individuales.

Servicio Descripción Cobertura/ Limitaciones Autorización previa

Servicios relacionados con alergias

Servicios para tratar condiciones como estornudos o erupciones no causados por enfermedad. 

Cubrimos pruebas de alergia por sangre o piel y hasta 156 dosis por año calendario de vacunas para alergia.

 

No

Servicios de transporte en ambulancia

Los servicios de ambulancia son para cuando necesita atención de emergencia al ser transportado al hospital o apoyo especial al ser transportado entre instituciones.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

No

Servicios de desintoxicación ambulatorios *

Tratamiento de abuso de sustancias de servicios de desintoxicación provistos en un entorno ambulatorio.

Para miembros menores de 21: hasta tres horas por día y sin límite por año calendario.

Para miembros mayores de 21: hasta tres horas por día hasta 30 días por año calendario. 

 

Servicios en Centro de Cirugía Ambulatoria

Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (ambulatorio).

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para algunos procedimientos

Servicios de anestesia

Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para procedimientos odontológicos que no se realizan en consultorio.

Servicios de apoyo

Servicios provistos a adultos (a partir de 18 años) que ayudan con actividades cotidianas y a tomar medicación.

Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario.

Servicios de evaluación para salud conductual

Servicios usados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y trastornos de la salud conductual.

Cubrimos:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Una reevaluación por año calendario.
  • Hasta 150 minutos de evaluaciones breves de estado de la salud conductual (no más de 30 minutos en un día).

 

Servicios de salud conductual ambulatorios

Servicios de salud conductual ambulatorios provistos en grupo para niños entre 0 y 21 años que han experimentado trauma y están en el sistema de bienestar infantil.

Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario. .

 

 

Servicios cardiovasculares

Servicios que tratan el sistema cardíaco y circulatorio (vasos sanguíneos).

Cubrimos lo siguiente según lo indique su médico:

  • Exámenes cardíacos.
  • Procedimientos quirúrgicos cardíacos.
  • Dispositivos cardíacos.

Sí, para algunos servicios. 

Administración de casos específica para servicios de salud infantil

Servicios provistos a niños (de 0 a 3 años) para ayudarles a recibir atención médica y otros servicios.

El niño debe estar inscrito en el programa Early Steps del DOH.

No

Servicios quiroprácticos

Diagnosis y tratamiento manipulativo de desalineaciones de las articulaciones, especialmente la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos afectando los nervios, músculos y órganos.

Cubrimos:

  • Una visita de paciente nuevo.
  • 24 visitas de paciente establecido por año calendario.
  • Rayos X.

No

Servicios clínicos 

Servicios de atención de la salud prestados en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural.

Los servicios deben ser prestados en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural.

No

 

Servicios integrales comunitarios * Servicio de administración de la atención y planificación de la atención individualizados en apoyo de niños con necesidades complejas en riesgo de ser colocados en un centro de tratamiento de la salud mental.

Edades de 0 a 21.

Uno por día sin límites por año calendario.

 

 

Servicios de la Unidad de Estabilización de Crisis * Servicios de salud mental de emergencia realizados en un centro que no sea un hospital regular. Todas las edades. Uno por día y sin límite por año calendario..

 

No se requiere autorización previa para el primer día.

Después del primer día, se requiere autorización previa. 

Servicios de un Centro de Admisión para Desintoxicación o Adicciones * Servicios para abuso de sustancias de emergencia realizados en una institución que no es un hospital regular.

Todas las edades.

Hasta un total de 15 días por mes.

 

 

No se requiere autorización previa para el primer día.

Después del primer día, se requiere autorización previa. 

Servicios de diálisis

Atención médica, exámenes y otros tratamientos para los riñones. Este servicio incluye también suministros para diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones.

Cubrimos lo siguiente según sea recetado por el médico a cargo del tratamiento:

  • Tratamientos de hemodiálisis.
  • Tratamientos de diálisis peritoneal. 

No

 

Servicios de centro de acogida * Un club social que ofrece apoyo de pares y un horario flexible de actividades. 

A partir de los 18 años.

Máximo de 20 días por año calendario.

Servicios de Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos 

El equipo médico se utiliza para manejar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez e incluye elementos como sillas de ruedas, soportes, muletas y similares. Los suministros médicos son elementos que se usan una sola vez y se descartan.

Aplican algunos límites por edad y servicios. 

 

Sí, para algunos equipos o servicios. 

 

 

Servicios de intervención temprana

Servicios para niños entre 0 y 3 años con retrasos del desarrollo y otras condiciones.

Cubrimos:

  • Una evaluación inicial de por vida, realizada por un equipo.
  • Hasta tres revisiones por año calendario.
  • Hasta tres evaluaciones de control por año calendario.
  • Hasta dos sesiones de capacitación o apoyo por semana.

No

Servicios de transporte de emergencia

Transporte proporcionado por ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o aeroplano) para traslado a un hospital por una emergencia. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

No

Servicios de evaluación y administración

Servicios para visitas al médico para mantenerse sano y prevenir o tratar enfermedades.

Cubrimos:

  • Una evaluación de salud para adulto (chequeo) por año calendario.
  • Visitas de control infantil según necesidades del desarrollo y edad.
  • Una visita por mes para las personas que viven en centros de enfermería.
  • Hasta dos visitas al consultorio por mes para adultos para tratar enfermedades o condiciones.

 

No

Servicios de terapia de familia

Servicios para que las familias realicen terapia de familia con un profesional de la salud mental.

Hasta 26 horas por año calendario

 

Sí, tras 12 sesiones. 

Capacitación y orientación familiar para desarrollo infantil * Servicios educativos para familiares de niños con problemas emocionales severos centrados en el desarrollo infantil y otros apoyos familiares.

Edades de 0 a 21 años.

Hasta un total de nueve horas por mes.

 

 

Servicios gastrointestinales

Servicios para tratar condiciones o enfermedades del estómago o sistema digestivo.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para algunos servicios. 

 

 

Servicios genitourinarios

Servicios para tratar condiciones o enfermedades de los genitales o el sistema urinario.

 

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios. 

 

Servicios de terapia de grupo

Servicios para que un grupo de personas realice sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

Cubrimos:

  • Hasta 39 horas por año calendario para adultos.
  • Para niños hasta 21 años no existen límites si son médicamente necesarios

 

Servicios auditivos

Exámenes, tratamientos y suministros auditivos que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Incluye audífonos y reparaciones. 

 

Cubrimos exámenes auditivos y lo siguiente, según lo prescriba su médico:

  • Implantes cocleares.
  • Un audífono nuevo por oído, una vez cada tres años.
  • Reparaciones.

Sí, para algunos servicios. 

 

 

Servicios médicos domiciliarios

Servicios de enfermería y asistencia médica provistos en su hogar para ayudarle a manejarse o recuperarse tras una condición, enfermedad o lesión médica. 

 

 

Cubrimos:

  • Hasta cuatro visitas por día para miembros embarazadas y miembros entre 0 y 20 años.
  • Hasta tres visitas por día para los demás miembros.

Servicios de centro de cuidados paliativos 

Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales que están al final de sus vidas para ayudarlos a estar cómodos y sin dolor. Los servicios de apoyo también están disponibles para familiares o cuidadores.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Servicios de terapia individual

Servicios para sesiones de terapia individual con un profesional de la salud mental.

Cubrimos:

  • Hasta 26 horas por año calendario para adultos.
  • Para menores hasta 21 no existen límites si son médicamente necesarios

 

Sí, después de 12 sesiones.

Servicios pre y post exámenes de salud mental infantil  * Servicios de pruebas por un profesional de la salud mental con entrenamiento especial en bebés y niños pequeños.

De 0 a 5 años solamente.

40 unidades por año calendario (1 unidad = 15 minutos).

 

Servicios hospitalarios para pacientes internados 

Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas médicas y equipos usados para el tratamiento.

Cubrimos los siguientes servicios hospitalarios para pacientes internados según la edad y situación:

  • Hasta 365/366 días para miembros entre 0 y 20 años.
  • Hasta 45 días para los demás miembros (días extra cubiertos para emergencias).

Servicios tegumentarios

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de la piel.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de laboratorio

Servicios que hacen pruebas de sangre, orina, saliva u otros productos del cuerpo por condiciones o enfermedades.

Cubierto si es médicamente necesario.  

 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios médicos para niños en acogida temporal 

Servicios que ayudan a menores con problemas de salud que viven en hogares de acogida temporal.

Debe estar bajo custodia del Departamento de Niños y Familias.

No

Servicios de tratamiento asistido por medicación 

Servicios para ayudar a personas que tienen problemas de adicción a las drogas. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

No

Servicios de manejo de medicación

Servicios para ayudar a las personas a entender y tomar la mejor decisión para tomar medicación.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

No

Administración de casos específicos de salud mental

Servicios para ayudar a recibir atención médica y de salud conductual para personas con enfermedades mentales. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

Servicios móviles de evaluación e intervención en crisis* Servicios para salud mental de emergencia provistos en el hogar, la comunidad o escuela por un equipo de profesionales médicos. 

Todas las edades. 96 unidades por año calendario.

  • Máximo de 8 unidades por día (1 unidad = 15 minutos).

     

     

No

 

 

Servicios de Neurología 

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades del cerebro, médula espinal o sistema nervioso.

 

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de transporte que no son de emergencia

Transporte hacia y desde todas sus citas médicas. Puede ser en autobús, camioneta apta para transportar a personas con discapacidades, taxi u otro tipo de vehículo.

 

Cubrimos los siguientes servicios para miembros que no cuentan con transporte:

  • Viaje fuera del estado.
  • Transferencias entre hospitales o centros.
  • Acompañamiento cuando es médicamente necesario

Sí, por viajes que superen las 100 millas.

Servicios en centro de enfermería * Atención médica o de enfermería que recibe al vivir tiempo completo en un centro de enfermería. Puede ser estadía de rehabilitación de largo o corto plazo. Todas las edades. Hasta 60 días por año calendario.

Servicios de terapia ocupacional

La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a realizar actividades de la vida cotidiana, como escribir, alimentarse solo y usar elementos de la casa.

Cubrimos para menores edades de 0 a 20 y para adultos bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
  • Una evaluación inicial para silla de ruedas cada cinco años.

Cubrimos para personas de todas las edades:

  • Evaluaciones de control de silla de ruedas, una en la entrega y otra a los seis meses.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de cirugía odontológica 

Servicios de extracción de dientes y para tratar otras condiciones o enfermedades de la boca y cavidad bucal.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de Ortopedia

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de los huesos y articulaciones.

Cubierto si es médicamente necesario. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios hospitalarios ambulatorios

Atención médica que recibe en el hospital sin permanecer una noche. Puede incluir pruebas, medicinas, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos para su tratamiento.

Los servicios de emergencia están cubiertos si son médicamente necesarios.

 

Sí, para algunos servicios. 

 

Servicios de manejo del dolor

Tratamientos para dolor crónico que no mejora tras haber probado otros servicios.

Tratamientos para dolor crónico que no mejora tras haber probado otros servicios.

 

Servicios de hospitalización parcial * La fisioterapia incluye ejercicios, elongación y otros tratamientos para ayudar a fortalecer el cuerpo y sentirse mejor tras una lesión o enfermedad o por una condición médica.

Todas las edades.

Uno por día, y sin límite por año calendario.

Servicios de fisioterapia 

Physical therapy includes exercises, stretching and other treatments to help your body get stronger and feel better after an injury, illness or because of a medical condition.

Cubrimos para menores edades de 0 a 20 años y para adultos bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
  • Una evaluación inicial de silla de ruedas cada cinco años.

Cubrimos para personas de todas las edades:

  • Evaluaciones de control de silla de ruedas, una en la entrega y otra a los seis meses

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de Podología

Atención médica y otros tratamientos del pie.

Cubrimos:

  • Hasta 24 visitas al consultorio por año calendario.
  • Atención de pies y uñas.
  • Rayos X y otras imágenes del pie, tobillo y pierna inferior.
  • Cirugía del pie, tobillo o pierna inferior.

 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de medicamentos recetados  

Este servicio es para medicamentos que le receta su médico u otro proveedor de atención de la salud.

Cubrimos:

  • Suministro de medicamentos de hasta 34 días por receta.
  • Resurtidos, según prescripción.

Sí, para algunos medicamentos.

Servicios de enfermería privada

Servicios de enfermería domiciliaria para miembros entre 0 y 20 que necesiten atención constante.

Hasta 24 horas por día. 

Servicios de pruebas psicológicas

Pruebas usadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, CI u otras áreas.

10 horas de pruebas psicológicas por año calendario. 

Servicios de rehabilitación psicológica 

Servicios para asistir a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen ayuda con actividades como cocinar, manejar dinero o realizar tareas domésticas. 

Hasta 480 horas por año calendario.

Servicios de Radiología y Medicina Nuclear

Servicios que incluyen imágenes como rayos X, RM o TC. Incluyen también rayos X portátiles.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios en centro regional de cuidados intensivos perinatales  

Servicios provistos a mujeres embarazadas y recién nacidos en hospitales que cuentan con centros de atención especial para manejar condiciones serias.

Cubierto si es médicamente necesario.

Sí, para algunos servicios. 

Servicios reproductivos 

Servicios para mujeres embarazadas o que desean quedar embarazas. También incluyen servicios de planificación familiar que proveen medicamentos para control de la natalidad y suministros para ayudarle a planificar su familia.

Cubrimos servicios de planificación familiar. Puede recibir estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no debe ser parte de nuestro Plan. No requiere aprobación previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Son voluntarios y confidenciales, incluso si es menor de 18 años. 

No

Servicios respiratorios

Servicios que tratan condiciones o enfermedades de los pulmones o el sistema respiratorio.

Cubrimos:

  • Exámenes respiratorios.
  • Procedimientos quirúrgicos respiratorios.
  • Manejo de dispositivos respiratorios. 

 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de terapia respiratoria

Servicios para miembros entre 0 y 20 años para ayudarle a respirar mejor mientras recibe tratamiento para una condición o enfermedad respiratoria.

Cubrimos:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Una reevaluación de la terapia por seis meses.
  • Hasta 210 minutos de tratamientos de terapia por semana (máximo de 60 minutos por día).

No

Servicios de auto-ayuda/pares * Servicios de apoyo para personas con condiciones de la salud mental o uso de sustancias provistos por alguien con experiencias similares en recuperación.

Todas las edades. Cubrimos: Hasta 16 unidades por día (1 unidad = 15 minutos)

Servicios terapéuticos especializados 

Servicios provistos a menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos de uso de sustancias.

 

Para menores de 0 a 21 años, cubrimos:

  • Evaluaciones integrales de salud conductual.
  • Servicios terapéuticos especializados para menores en hogares de acogida.
  • Servicios domiciliarios grupales terapéuticos. 

Servicios de patología del habla/lenguaje

Servicios que incluyen pruebas y tratamientos para ayudarle a hablar o tragar mejor.

Cubrimos los siguientes servicios de 0 a 20 años:

  • Dispositivos y servicios de comunicación.
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
  • Una evaluación inicial por año calendario.

Cubrimos los siguientes servicios para adultos:

  • Una evaluación de comunicación cada cinco años calendario.

Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internados a nivel estatal

Servicios para menores con enfermedades mentales severas que necesitan tratamiento en un centro protegido.

Cubierto si es médicamente necesario para niños de 0 a 20 años. 

Servicios conductuales terapéuticos en el lugar

Servicios terapéuticos prestados en el hogar o la comunidad para evitar que menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales sean ingresados en un hospital u otra institución.

De 0 a 20 años. Hasta 9 horas por mes.

 

Servicios de trasplante

Servicios que incluyen todas las cirugías y atención pre y pos cirugía. 

Cubierto si es médicamente necesario. 

Yes

Servicios de ayudas visuales

Las ayudas visuales son elementos como gafas, lentes de contacto y prótesis ocular.

Cubrimos los siguientes servicios cuando los receta su médico:

  • Dos pares de gafas para menores entre 0 y 20 años. 
  • Lentes de contacto.
  • Prótesis ocular. 

Sí, para algunos servicios. 

Servicios de oftalmología

Servicios que prueban y tratan condiciones o enfermedades del ojo.

Cubierto si es médicamente necesario. 

 

Sí, para algunos servicios. 

Los beneficios ampliados son bienes o servicios adicionales que le proporcionamos, sin cargo. Llame a Servicios para Miembros para preguntar acerca de la ampliación de beneficios.

Servicio Descripción Cobertura/ Limitaciones Autorización previa

Subsidio para atención de la salud 

Hasta $150 por año calendario por hijo para servicios o suministros para uso social o actividades físicas

De 0 a 21 años. Hasta $150 por año calendario. .

 

Programa de descuento CVS

20% de descuento para algunos artículos de venta libre.

Todas las edades.

No

Servicios de dula

Atención de embarazo, posparto y cuidados y evaluación del recién nacido provistos por una dula en su hogar.

A partir de los 13 años. Sin límites.

Equipo médico duradero - Extractores de leche

 

 

 

  • Alquiler de extractor de leche, grado hospitalario 
  • Alquiler de extractor de leche 
  • Uno por año calendario; de 10 a 59 años.
  • Uno cada 2 años calendario; de 10 a 59 años. 

 

 

Comidas a domicilio tras alta hospitalaria

Comidas a domicilio tras hospitalización.

De 0 a 21 años. Sin límites.

Desarrollo de habilidades de vida 

Para niños o adolescentes con discapacidades del desarrollo para brindarles ayuda con las habilidades para manejarse en la vida, de manera que puedan mantener, adquirir o mejorar habilidades y funcionalidad para la vida cotidiana. Estos servicios se proveerán en el hogar o como paciente ambulatorio. 

De 12 a 21 años. Debe tener una discapacidad del desarrollo diagnosticada. Hasta 160 horas por año calendario

Circuncisión de recién nacido

Puede ser realizada en hospital, consultorio o en centro ambulatorio.

                 

Desde el nacimiento hasta los 28 días. Una por única vez si es médicamente necesaria.

No

Transporte para situaciones que no sean de emergencia: fines no médicos

Transporte provisto para fines no médicos como salidas sociales o visitas familiares.

De 5 a 21 años. Tres viajes ida y vuelta por mes.

 

 

Comidas para transporte que no es de emergencia 

Comidas como parte de un viaje que no es por emergencia. 

De 0 a 21. Hasta $200 por día hasta $1.000 por año calendario para viajes de más de 100 millas.

Beneficio de venta libre

Hasta $25 por hogar, por mes, para productos para resfríos, tos, alergia, vitaminas, suplementos, preparaciones oftálmicas/óticas, analgésicos, productos gastrointestinales, atención de primeros auxilios, productos de higiene, repelentes de insectos, higiene bucal y cuidado de la piel.

De 0 a 21.

 

No

Visitas prenatales/ perinatales

Visitas prenatales/perinatales a consultorio para mujeres embarazadas.

De 10 a 59. 14 visitas para embarazo de bajo riesgo. 18 visitas para embarazo de alto riesgo.

No

Visitas de posparto

Visitas médicas después del parto. 

De 10 a 59 años. Tres visitas dentro de los 90 días del parto.

No

Asistencia para transición

Pago único hasta $500 por joven que haga la transición para salir del hogar de acogida a los 18 o agote los cuidados de acogida ampliados a los 21. Para mudarse a un nuevo hogar.

De 18 a 21 años. Debe permanecer 6 meses como mínimo en cuidados de acogida fuera del hogar antes de hacer la transición fuera de los cuidados de acogida.