Resumen de beneficios
Los beneficios de su plan: Servicios de asistencia médica administrados
La siguiente tabla lista los servicios médicos cubiertos por Sunshine Health. Recuerde, es posible que su Médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) deba hacer una derivación o que tengamos que dar nuestra aprobación antes de que pueda ir a una cita o usar un servicio. Los servicios deben ser médicamente necesarios (PDF) para que podamos pagar por ellos.
Es posible que haya ciertos servicios que no cubrimos, pero que Medicaid aún puede cubrir. Llame a la línea de ayuda estatal de Medicaid al 1-877-254-1055 para aprender cuáles son estos beneficios. Si necesita transporte hacia alguno de estos servicios, podemos ayudarlo. Puede llamar al 1-877-659-8420 para programar el servicio de transporte.
Le avisaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de algún cambio si llegara a haber cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afectarán.
Llame a Servicios para miembros si tiene preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos.
NOTA: Los servicios marcados con un asterisco (*) denotan servicios salud conductual en lugar de servicios. Esto quiere decir que son servicios opcionales que puede elegir en lugar de servicios más tradicionales, dependiendo de sus necesidades individuales.
A excepción del cuidado de emergencia, Sunshine Health debe autorizar cualquier servicio ofrecido por un proveedor fuera de la red y cualquier hospitalización electiva con anticipación.
Asimismo, puede ver más información sobre Sunshine Health consultando nuestro Manual para miembros.
Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Su médico de cabecera trabajará con usted para asegurarse de que reciba los servicios que necesita. Estos servicios deben ser provistos por su Médico de cabecera o por otro proveedor al que sea derivado bajo las órdenes de su Médico de cabecera.
Algunos servicios pueden:
- Tener límites de cobertura.
- Requerir una orden de un médico.
- Requerir aprobación previa.
*Es posible que algunos miembros de Medicaid no reciban todos los beneficios listados.
Servicio | Descripción | Cobertura/Limitaciones | Previa autorización |
|---|---|---|---|
Servicios de alergia | Servicios para tratar condiciones como estornudos o sarpullidos que no están causados por una enfermedad. | Cubrimos las pruebas de alergia en sangre o en la piel que sean médicamente necesarias y hasta 156 dosis por año calendario de vacunas contra la alergia. | No |
Servicios de transporte en ambulancia | Los servicios de ambulancia son para cuando se necesita atención de emergencia mientras se le traslada al hospital o apoyo especial cuando se le transporta entre centros. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | No |
Servicios de Centro Quirúrgico Ambulatorio | La cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (ambulatorio). | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de anestesia | Servicios para que no sienta dolor durante cirugías u otros procedimientos médicos. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para los procedimientos dentales que no se realizan en un consultorio |
Servicios de cuidados asistenciales | Servicios proporcionados a adultos (mayores de 18 años y mayores) que ayudan con actividades cotidianas y el consumo de los medicamentos. | Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario, según sean médicamente necesarios. | Sí |
Servicios de evaluación de la salud mental | Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y conductuales del comportamiento. | Cubrimos según sea médicamente necesario:
* Las limitaciones no se aplican al Plan Especializado de SMI. | No |
Servicios de superposición de salud mental | Servicios de salud mental prestados en un hogar colectivo para niños de 0 a 21 años que han sufrido un trauma y están en el sistema de bienestar infantil. | Cubrimos 365/366 días de servicios médicamente necesarios por año calendario. | Sí |
Servicios cardiovasculares | Servicios que tratan el corazón y el sistema circulatorio (vasos sanguíneos). | Cubrimos lo siguiente según lo prescrito por su médico, cuando sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios |
| Servicios de salud infantil Administración de casos específicos | Servicios proporcionados a niños (de 0 a 3 años) para ayudarles a recibir atención médica y otros servicios O Servicios proporcionados a niños (de 0 a 20 años) que utilizan servicios médicos de acogida. | Su hijo debe estar inscrito en el programa DOH Early Steps O Su hijo debe estar recibiendo servicios médicos de acogida. | No |
Servicios quiroprácticos* | Diagnóstico y tratamiento manipulativo de los desajustes de las articulaciones, especialmente de la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos al afectar los nervios, músculos y órganos. | Cubrimos, según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios clínicos | Servicios de atención médica proporcionados en un Departamento de Salud del condado, un centro de salud calificado por el gobierno federal o una clínica de salud rural. | Los servicios deben ser médicamente necesarios y proporcionarse en un Departamento de Salud del condado, en un centro de salud con calificación federal o en una clínica de salud rural. | No |
Servicios integrales basados en la comunidad | Servicio de planificación de la atención individualizada y administración de la atención para apoyar a los niños con necesidades complejas que corren el riesgo de ser internados en un centro de tratamiento de salud mental. | De 0 a 21 años. Una por día sin límite por año calendario. | Sí |
Servicios de la Unidad de Estabilización de Crisis* | Servicios de salud mental de emergencia que se proveen en un centro que no es un hospital regular. | Todas las edades. Una por día y sin límite por año calendario. | No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios. |
Servicios de desintoxicación o de centros de recepción de adicciones* | Servicios de emergencia por abuso de sustancias que se proveen en un centro que no es un hospital regular. | Todas las edades. Hasta un total de 15 días al mes. | No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios. |
Servicios de diálisis | Atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones. Este servicio también incluye suministros de diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones. | Cubrimos lo siguiente según lo prescrito por su médico tratante, cuando sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de centros de acogida* | Un club social que ofrece apoyo a los compañeros y un programa flexible de actividades. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario | No |
Servicios de equipos médicos duraderos y suministros médicos | El equipo médico se utiliza para controlar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez, e incluye elementos como sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, muletas y otros artículos. Los suministros médicos son artículos que se utilizan una sola vez y luego se desechan. | Al ser médicamente necesario, se aplican algunos límites de servicio y de edad. Llame al 1-866-796-0530 (teléfono de texto: 1-800-955- 8770) para obtener más información. | Puede necesitarse autorización previa para algunos equipos o servicios |
Servicios de intervención temprana | Servicios a niños de 0 a 3 años que tienen retrasos en el desarrollo y otras condiciones. | Cubrimos, según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de transporte de emergencia | Transporte en ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o avión) para trasladarlo a un hospital por una emergencia. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | No |
Servicios de evaluación y administración | Servicios para las visitas al médico para mantenerse sano y prevenir o tratar enfermedades. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de terapia familiar | Servicios para que las familias tengan sesiones de terapia con un profesional de la salud mental. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
| No |
Formación y asesoría familiar para el desarrollo infantil* | Servicios educativos para familiares de niños con problemas emocionales graves centrados en el desarrollo del niño y otros apoyos familiares. | De 0 a 21 años. Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | No |
Servicios gastrointestinales | Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias estomacales o del sistema digestivo. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios |
Servicios genitourinarios | Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los genitales o del sistema urinario. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios |
Servicios de terapia grupal | Servicios para que un grupo de personas tenga sesiones de terapia con un profesional de la salud mental. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de audición | Pruebas de audición, tratamientos y suministros que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Esto incluye audífonos y reparaciones. | Cubrimos las pruebas de audición y lo siguiente según lo prescrito por su médico, cuando sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de salud en el hogar | Servicios de enfermería y asistencia médica proporcionados en su domicilio para ayudarle a controlar o recuperarse de una condición médica, enfermedad o lesión. | Lo cubrimos cuando sea médicamente necesario:
| Sí |
Servicios de hospicio | Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que se encuentran al final de su vida para ayudarles a mantenerse cómodos y sin dolor. También hay servicios de apoyo para los familiares o cuidadores. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de terapia individual | Servicios para que las personas tengan sesiones de terapia individual con un profesional de la salud mental. | Lo cubrimos, según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de salud mental infantil antes y después de las pruebas* | Servicios de pruebas por parte de un profesional de la salud mental con formación especial en bebés y niños pequeños.
| Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | No |
Servicios de hospitalización | Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Esto puede incluir todas las pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas médicas y equipos que se utilicen para tratarle. | Cubrimos los siguientes servicios de hospitalización según la edad y la situación, cuando sean médicamente necesarios:
| Sí |
Servicios de tegumentación | Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias de la piel. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Tratamiento intensivo en régimen ambulatorio | Tratamiento ambulatorio intensivo para servicios de alcohol o drogas y tratamiento o servicios de salud conductual. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de laboratorio | Servicios que analizan la sangre, la orina, la saliva u otros elementos del cuerpo para detectar condiciones, enfermedades o dolencias. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de acogida médica | Servicios que ayudan a los niños con problemas de salud que viven en hogares de acogida. | Debe estar bajo la custodia del Departamento de Niños y Familias. | No |
Servicios de administración de los medicamentos | Servicios para ayudar a las personas a entender y tomar las mejores decisiones para tomar sus medicamentos. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | No |
Administración de casos específicos de salud mental | Servicios para ayudar a obtener atención médica y de salud mental para personas con enfermedades mentales. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | No |
Servicios móviles de evaluación e intervención en caso de crisis* | Servicios de salud mental de emergencia proporcionados en el hogar, la comunidad o la escuela por un equipo de profesionales de la salud. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | No |
Servicios de neurología | Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias del cerebro, la médula espinal o el sistema nervioso. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de transporte no urgente | Transporte de ida y vuelta a todas sus citas médicas. Puede ser en autobús, en una furgoneta que pueda transportar a personas con discapacidad, en un taxi o en otro tipo de vehículos. | Cubrimos los siguientes servicios para los miembros que no tienen transporte:
| Sí, para cualquier viaje de más de 160 kilómetros. |
Servicios de enfermería | Los cuidados médicos o de enfermería que reciba mientras viva a tiempo completo en un centro de cuidados. Puede tratarse de una estancia de rehabilitación de corta o larga duración. |
| Sí |
Servicios de terapia ocupacional | La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y utilizar objetos en la casa. | Cubrimos a los niños de 0 a 20 años y a los adultos por debajo del límite de $1.500 en servicios ambulatorios, según sea médicamente necesario:
Cubrimos para personas de todas las edades, según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de cirugía oral | Servicios que proporcionan extracciones dentales (extirpaciones) y para tratar otras condiciones, enfermedades o dolencias bucales y la cavidad oral. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de ortopedia | Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los huesos o las articulaciones. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios hospitalarios ambulatorios | La atención médica que recibe mientras está en el hospital, pero sin pasar la noche. Esto puede incluir todas las pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, citas médicos y equipos que se utilizan para tratarle. |
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de control del dolor | Tratamientos para el dolor de larga duración que no mejora tras la prestación de otros servicios. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. Pueden aplicar algunos límites del servicio. | Sí |
Servicios de hospitalización parcial* | Servicios estructurados de tratamiento de la salud mental proporcionados en un hospital cuatro-seis horas al día durante cinco días a la semana. | Todas las edades. Una al día y sin límite por año calendario. | Sí |
Servicios de fisioterapia | La fisioterapia incluye ejercicios, estiramientos y otros tratamientos para ayudar a su cuerpo a fortalecerse y sentirse mejor después de una lesión, enfermedad o por una condición médica. | Cubrimos a los niños de 0 a 20 años y a los adultos por debajo del límite de $1.500 en servicios ambulatorios, según sea médicamente necesario:
Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de podología | Atención médica y otros tratamientos para los pies. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de medicamentos prescritos | Este servicio se refiere a los medicamentos que un médico u otro profesional de la salud le ha prescrito. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos medicamentos. |
Servicios de enfermería privada | Servicios de enfermería proporcionados en el domicilio a los miembros de 0 a 20 años que necesitan cuidados constantes. | Hasta 24 horas por día, según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de pruebas psicológicas | Pruebas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, coeficiente intelectual u otras áreas. | 10 horas de pruebas psicológicas por año calendario, según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios |
Servicios de rehabilitación psicosocial | Servicios para ayudar a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen la ayuda en actividades básicas como cocinar, administrar el dinero y realizar las tareas domésticas. | Hasta 480 horas por año calendario, según sea médicamente necesario. | No |
Servicios de radiología y medicina nuclear | Servicios que incluyen imágenes como radiografías, resonancias magnéticas o TAC. También incluyen radiografías portátiles. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios del Centro Regional de Cuidados Intensivos Perinatales | Servicios que se prestan a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos en los hospitales que cuentan con centros de atención especial para tratar condiciones graves. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de reproducción | Servicios para mujeres que están embarazadas o quieren quedar embarazadas. También incluyen servicios de planificación familiar que proporcionan fármacos anticonceptivos y suministros para ayudarle a planificar el tamaño de su familia. | Cubrimos los servicios de planificación familiar médicamente necesarios. Puede obtener estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no tienen que formar parte de nuestro Plan. No necesita aprobación previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos, voluntarios y confidenciales, incluso si es menor de 18 años. | No |
Tratamiento residencial ambulatorio | Programa de tratamiento residencial de corta duración para mujeres embarazadas con trastorno por consumo de sustancias. | A partir de los 21 años Hasta 60 días/año calendario | Sí |
Servicios respiratorios | Servicios que tratan condiciones, enfermedades o dolencias de los pulmones o del sistema respiratorio. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de terapia respiratoria | Servicios para los miembros de 0 a 20 años para ayudarles a respirar mejor mientras reciben tratamiento para una condición, enfermedad o dolencia respiratoria. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de autoayuda/pareja* | Servicios para ayudar a las personas que se están recuperando de una adicción o enfermedad mental. | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. | No |
Enfermería especializada | Atención médica o de enfermería especializada que recibe mientras está en un centro de cuidados. Puede tratarse de una estancia de rehabilitación de corta o larga duración. | Todas las edades. Hasta 60 días por calendario. | Sí |
Servicios terapéuticos especializados | Servicios proporcionados a niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias. | Para niños menores de 21 años, cubrimos según sea médicamente necesario:
| Sí |
Servicios de patología del habla y el lenguaje | Servicios que incluyen pruebas y tratamientos para ayudarle a hablar o tragar mejor. | Cubrimos los siguientes servicios según sean médicamente necesarios para niños de 0 a 20 años:
Cubrimos los siguientes servicios según sean médicamente necesarios para adultos:
| Sí |
Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internos en todo el estado | Servicios para niños con enfermedades mentales graves que necesitan tratamiento en un centro seguro. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario para niños de 0 a 20 años. | Sí |
Programa Intensivo de Tratamiento Ambulatorio por Abuso de Sustancias* | Tratamiento de abuso de sustancias de los servicios de desintoxicación proporcionados en un entorno ambulatorio. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de tratamiento residencial a corto plazo por abuso de sustancias/servicios residenciales para pacientes ambulatorios* | Tratamiento a corto plazo contra el abuso de sustancias en un programa residencial. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. Máximo 60 días por año calendario. | Sí |
Servicios de trasplante | Servicios que incluyen toda la cirugía y los cuidados pre y postoperatorios. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de ayuda visual | Las ayudas visuales son artículos como lentes, lentes de contacto y prótesis (ojos falsos). | Cubrimos los siguientes servicios según sean médicamente necesarios cuando su médico los prescribe:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de atención visual | Servicios que examinan y tratan condiciones, enfermedades y dolencias de los ojos. | Lo cubrimos según sea médicamente necesario. | Sí, para algunos servicios. |
Servicio | Descripción | Cobertura/Limitaciones | Previa autorización |
|---|---|---|---|
Acupuntura | Inserción de finas agujas a través de la piel para tratar el dolor, el estrés y otras condiciones. | Mayores de 21 años. Ilimitado según sea médicamente necesario. | Sí |
Equipo biométrico | Manguito digital de presión arterial y balanza de peso | Mayores de 21 años. Un (1) tensiómetro digital cada tres (3) años; una (1) báscula cada tres (3) años | No |
Servicio de telefonía móvil | Los miembros pueden recibir un teléfono inteligente gratuito. El teléfono incluye minutos, datos y mensajes de texto. | Miembros de 18 años o más. | No |
Quiropráctica | Servicios prestados por quiroprácticos. | Mayores de 21 años. Ilimitado según sea médicamente necesario. | No |
Lentes de contacto | Tipos de lentes de contacto: esféricos, PMMA, tóricos o prismáticos de lastre, permeables al gas, de uso extendido, hidrofílicos, esféricos; e hidrofílicos de uso extendido, otros tipos. | Mayores de 21 años. Suministro para seis meses. | No |
Equipos y suministros médicos duraderos | Cobertura adicional para artículos no cubiertos por los beneficios estándar, como, por ejemplo, suministros para heridas, cama y colchones de hospital, bomba de insulina y bomba de infusión. | Mayores de 21 años. | Sí, para algunos equipos y suministros. |
Equipos médicos duraderos/ Suministros para el asma | Ropa de cama hipoalergénica ilimitada y una (1) aspiradora con filtro HEPA para los miembros diagnosticados con asma. | Debe tener un diagnóstico de asma | Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad. |
Servicios de doula | Atención y evaluación del embarazo, el posparto y el recién nacido proporcionada en su domicilio por una doula. | Mayores de 13 años o más. Ilimitado. | Sí |
Kit de prevención de la gripe y la pandemia | 1 kit de prevención de la gripe/pandemia; mascarillas de 3 capas - 10 piezas; termómetro digital oral; desinfectante de manos | Mayores de 18 años o más. Elegible para los primeros 1.000 miembros que hayan recibido la vacuna contra la gripe. | No |
Examen ocular | Examen rutinario de la vista. | Mayores de 21 años. Unos por año según la fecha de servicio.
| No |
Lentes | Lentes prescritos. | Mayores de 21 años. Unos por año según la fecha de servicio.
| No |
Servicios de audición | Los servicios de audición incluyen: valoración, evaluación de la audición, adaptación de audífonos, audífono monoaural en el oído, audífono detrás del oído, tarifa de distribución de audífonos, audífono binaural en el oído, audífono binaural detrás del oído, audífono cors detrás del oído y audífono bicros detrás del oído. | Mayores de 21 años. Todos los servicios están limitados a uno cada dos años calendario, excepto los audífonos monoaurales en el oído, que son uno por año natural. | No |
Servicios de ama de casa (limpieza de alfombras)
| Debe tener un diagnóstico de asma para calificar.
| Hasta dos limpiezas al año. | Comuníquese con su gestor de atención para determinar la elegibilidad. |
Comidas a domicilio (general) | Para el apoyo nutricional. | Hasta 10 comidas por evento. | Sí |
Comidas a domicilio después del alta hospitalaria | Comidas entregadas en su domicilio después del alta del hospital o del centro de enfermería. | Sin límite de edad. Ilimitado si se considera médicamente necesario. | Sí |
Entrega de comidas a domicilio | 1 kit de comida de emergencia al año | Por hora y por día | Sí |
Comidas - Preparación para catástrofes/ayuda | Servicios de ayuda para la vida cotidiana. | Mayores de 21 años. Ilimitado según se considere médicamente necesario.
| Sí |
Visita a domicilio de un trabajador social | Visita a domicilio de un trabajador social clínico para evaluar sus necesidades y proporcionar las opciones disponibles y la educación para abordar esas necesidades. | Mayores de 21 años. 48 visitas por año calendario. | Sí |
Tutela legal | Máximo de quinientos dólares ($500) por miembro elegible de por vida | Esto está disponible para los miembros que están en un entorno de SNF o PDN y los padres obtienen la tutela para proteger a quienes no pueden cuidar de su propio bienestar. Disponible para los miembros de 17 a 18,5 años. | Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad. |
Terapia de masaje | Masaje de los tejidos blandos del cuerpo para ayudar a las lesiones y reducir el dolor. | Mayores de 21 años. Ilimitadas si se consideran médicamente necesarias. | Sí |
Estipendio para comidas | Disponible para viajes de un día de citas médicas de larga distancia. | Hasta veinte dólares ($20) por comida, hasta 3 comidas al día; hasta doscientos dólares ($200) al día; hasta mil dólares ($1.000) al año para viajes de más de 160 km. | Sí |
Gestión de casos específicos de salud mental | Servicios para ayudar a conseguir atención médica y de salud mental para personas con enfermedades mentales. | Mayores de 21 años. Ilimitado | No |
Circuncisión del recién nacido | Pueden ser proporcionados en un hospital, en un consultorio o en un entorno ambulatorio. * Los miembros del Plan de Especialidades de SMI no son elegibles. | Desde el nacimiento hasta los 28 días. Uno por vida si es médicamente necesario. | No |
Asesoría nutricional | Visitas ambulatorias con un dietista para los miembros. | Mayores de 21 años. | Sí |
Terapia ocupacional | Tratamientos que le ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y usar artículos en la casa.
| Mayores de 21 años. Una evaluación por año calendario. Una reevaluación por año calendario. Hasta siete visitas terapéuticas por semana. | Sí, excepto la evaluación inicial. |
Servicio hospitalario ambulatorio | Servicio proporcionado en un entorno hospitalario en régimen ambulatorio. | Mayores de 21 años. Ilimitado. | Sí, para algunos servicios. |
Beneficio de medicamento sin prescripción | Cobertura para el resfriado, la tos, la alergia, las vitaminas, los suplementos, los preparados oftálmicos/ópticos, los analgésicos, los productos gastrointestinales, los cuidados de primeros auxilios, los productos de higiene, los repelentes de insectos, los productos de higiene bucal y los cuidados de la piel. | Todas las edades. Hasta $25 por hogar, por mes. Los miembros del Plan de Especialidades de SMI tienen derecho a recibir $35 por hogar en artículos sin prescripción mensualmente. | No |
Fisioterapia | Fisioterapia en consulta. | Mayores de 21 años. Una evaluación por año calendario. Una reevaluación por año calendario. Hasta siete unidades de tratamiento por semana. | Sí, excepto la evaluación inicial. |
| Visitas prenatales/perinatales |
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|
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Visitas de atención primaria | Visitas al PCP. | Mayores de 21 años. Ilimitado. | No |
Visitas postparto | Visitas al médico después del parto. | De 10 a 59 años. Tres visitas en los 90 días siguientes al parto. | No |
Terapia respiratoria | Terapia respiratoria en un entorno de oficina. | Mayores de 21 años. Una evaluación inicial y reevaluación por año calendario. Una visita por día en el consultorio. | No |
Logopedia | Servicios de logopedia en el consultorio. | Mayores de 21 años. Una evaluación/reevaluación por año calendario. Una reevaluación de CAA por año calendario. Una evaluación de la deglución oral-faríngea por año calendario. Hasta siete unidades de tratamiento terapéutico por semana. Adaptación, ajuste y asesoría de CAA; hasta cuatro sesiones de 30 minutos por año calendario. | Sí, excepto la evaluación inicial. |
Clases de natación (prevención de ahogamientos) | Los menores de 21 años pueden recibir clases de natación | Hasta $200 por año. | No |
Vacunas:
| Vacunas para prevenir enfermedades. | Mayores de 21 años.
|
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Exención de copagos | Todos los servicios, incluyendo la salud mental. | Mayores de 21 años. | No |
Servicio | Descripción | Cobertura/Limitaciones | Previa autorización |
|---|---|---|---|
Servicios de evaluación | Evaluación estándar de las necesidades y el progreso de la salud mental. | Mayores de 21 años. Ilimitado. | Sí |
Servicios diurnos de salud conductual/tratamiento diurno | Servicios de tratamiento diurno y de atención diurna para adultos | Mayores de 21 años. Ilimitado según se considere médicamente necesario. | Sí |
Servicios de detección de salud mental |
| Mayores de 21 años. | No |
Servicios médicos de salud mental (gestión de los medicamentos, análisis de drogas) | Los servicios incluyen la evaluación de la necesidad de medicamentos; la eficacia clínica y los efectos secundarios de los medicamentos; la educación sobre los medicamentos; y la prescripción, distribución y administración de medicamentos psiquiátricos. | Unidades ilimitadas para la interacción verbal, la gestión de los medicamentos y la detección de drogas | No |
| Salud conductual/Rehabilitación psicosocial | Servicios para ayudar a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana (cocinar, gestionar el dinero y realizar las tareas domésticas) | Mayores de 21 años. Ilimitado | No |
Análisis cognitivo-conductual informatizado | Incluye entrevista clínica centrada en la salud, observaciones de comportamiento y entrevistas de salud y comportamiento para individuos, grupos y familias (con o sin el paciente). | Mayores de 21 años. Ilimitado | Sí |
Terapia equina | Se ofrece a los miembros con problemas de salud conductual e incluye actividades con caballos. | Mayores de 21 años. Hasta 10 sesiones por año | Sí |
Servicios de tratamiento asistido con medicamentos | Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas. | Mayores de 21 años. Ilimitado | No |
| Conducta terapéutica Servicios in situ | Los servicios de terapia, la gestión del comportamiento y el apoyo terapéutico se coordinan a través de equipos de tratamiento individualizados para ayudar a los miembros con necesidades complejas a no requerir un entorno de salud conductual más intensivo y restrictivo. | Mayores de 21 años. Ilimitado | No |
Terapia - Arte | Se ofrece a los miembros con problemas de salud mental en un entorno ambulatorio. Debe realizarlo un clínico de salud conductual con certificación de terapia artística. | Mayores de 21 años. Ilimitado. | Sí |
Terapia (individual o familiar) | Terapia individual de salud mental. | Mayores de 21 años. | No |
Terapia (grupal) | Terapia de salud mental grupal. | Mayores de 21 años. | No |
Terapia con animales | Se ofrece a los miembros con problemas de salud mental e incluye actividades con animales entrenados. | Sesiones según la recomendación del proveedor. | Sí |
Los miembros del Plan Especializado en EMG reciben todos los beneficios ampliados mencionados anteriormente y, además:
SERVICIO | DESCRIPCIÓN | COBERTURA/ LIMITACIONES | AUTORIZACIÓN PREVIA |
|---|---|---|---|
Asignación para el hogar | Los miembros del Plan Especializado en EMG pueden recibir hasta 2.500 dólares por miembro de por vida en concepto de ayuda a gastos de vivienda | Hasta 2.500 dólares por miembro de por vida | Sí, requiere aprobación previa |