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Resumen de beneficios

Los beneficios de su plan: Servicios de asistencia médica administrados 

La siguiente tabla lista los servicios médicos cubiertos por Sunshine Health. Recuerde, es posible que su Médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) deba hacer una derivación o que tengamos que dar nuestra aprobación antes de que pueda ir a una cita o usar un servicio. Los servicios deben ser médicamente necesarios (PDF) para que podamos pagar por ellos.

Es posible que haya ciertos servicios que no cubrimos, pero que Medicaid aún puede cubrir. Llame a la línea de ayuda estatal de Medicaid al 1-877-254-1055 para aprender cuáles son estos beneficios. Si necesita transporte hacia alguno de estos servicios, podemos ayudarlo. Puede llamar al 1-877-659-8420 para programar el servicio de transporte.

Le avisaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de algún cambio si llegara a haber cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afectarán.

Llame a Servicios para miembros si tiene preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos.

NOTA: Los servicios marcados con un asterisco (*) denotan servicios salud conductual en lugar de servicios. Esto quiere decir que son servicios opcionales que puede elegir en lugar de servicios más tradicionales, dependiendo de sus necesidades individuales.

A excepción del cuidado de emergencia, Sunshine Health debe autorizar cualquier servicio ofrecido por un proveedor fuera de la red y cualquier hospitalización electiva con anticipación.

Asimismo, puede ver más información sobre Sunshine Health consultando nuestro Manual para miembros.

Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Su médico de cabecera trabajará con usted para asegurarse de que reciba los servicios que necesita. Estos servicios deben ser provistos por su Médico de cabecera o por otro proveedor al que sea derivado bajo las órdenes de su Médico de cabecera. 

Algunos servicios pueden:

  • Tener límites de cobertura.
  • Requerir una orden de un médico.
  • Requerir aprobación previa.

*Es posible que algunos miembros de Medicaid no reciban todos los beneficios listados.

*Some Medicaid members may not have all the benefits listed.

Servicio Descripción Cobertura/
Limitaciones
Previa autorización

Servicios de alergia

Servicios para tratar condiciones como estornudos o sarpullidos que no están causados por una enfermedad.

Cubrimos las pruebas de alergia en sangre o en la piel que sean médicamente necesarias y hasta 156 dosis por año calendario de vacunas contra la alergia.

No

Servicios de transporte en ambulancia

Los servicios de ambulancia son para cuando se necesita atención de emergencia mientras se le traslada al hospital o apoyo especial cuando se le transporta entre centros.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Servicios de desintoxicación ambulatoria

Tratamiento de abuso de sustancias de los servicios de desintoxicación proporcionados en un entorno ambulatorio.

Para miembros menores de 21 años: hasta tres horas por día y sin límite por año calendario.

Para miembros mayores de 21 años: hasta tres horas por día y hasta 30 días por año calendario.

Si

Servicios de Centro Quirúrgico Ambulatorio

La cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (ambulatorio).

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si

Servicios de anestesia

Servicios para que no sienta dolor durante cirugías u otros procedimientos médicos.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Sí, para los procedimientos dentales que no se realizan en un consultorio

Servicios de cuidados asistenciales

Servicios proporcionados a adultos (mayores de 18 años y mayores) que ayudan con actividades cotidianas y el consumo de los medicamentos.

Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario, según sean médicamente necesarios.

Si

Servicios de evaluación de la salud mental

Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y conductuales del comportamiento.

Cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año calendario
  • Una reevaluación por año calendario
  • Hasta 150 minutos de evaluaciones breves del estado de salud del comportamiento (no más de 30 minutos en un solo día)

* Las limitaciones no se aplican al Plan  Especializado de SMI.

Si

Servicios de superposición de salud mental

Servicios de salud mental prestados en un hogar colectivo para niños de 0 a 21 años que han sufrido un trauma y están en el sistema de bienestar infantil.

Cubrimos 365/366 días de servicios médicamente necesarios por año calendario.

Si

Servicios cardiovasculares

Servicios que tratan el corazón y el sistema circulatorio (vasos sanguíneos).

  • Cubrimos lo siguiente según lo prescrito por su médico, cuando sea médicamente necesario:
  • Pruebas cardíacas.
  • Procedimientos quirúrgicos cardíacos
  • Dispositivos cardíacos

Si, para algunos servicios

Servicios de salud infantil

Administración de casos específicos

Servicios proporcionados a niños (de 0 a 3 años) para ayudarles a recibir atención médica y otros servicios

O

Servicios  proporcionados a niños (de 0 a 20 años) que utilizan servicios médicos de acogida.

Su hijo debe estar inscrito en el programa DOH Early Steps

O

Su hijo debe estar recibiendo servicios médicos de acogida.

No

Servicios quiroprácticos

Diagnóstico y tratamiento manipulativo de los desajustes de las articulaciones, especialmente de la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos al afectar los nervios, músculos y órganos.

  • Cubrimos, según sea médicamente necesario:
  • 24 visitas de pacientes por año calendario, por miembro
  • Radiografías

No

Servicios clínicos

Servicios de atención médica proporcionados en un Departamento de Salud del condado, un centro de salud calificado por el gobierno federal o una clínica de salud rural.

Los servicios deben ser médicamente necesarios y proporcionarse en un Departamento de Salud del condado, en un centro de salud con calificación federal o en una clínica de salud rural.

No

Servicios integrales basados en la comunidad

Servicio de planificación de la atención individualizada y administración de la atención para apoyar a los niños con necesidades complejas que corren el riesgo de ser internados en un centro de tratamiento de salud mental.

De 0 a 21 años.

 

Una por día sin límite por año calendario.

Si

Servicios de la Unidad de Estabilización de Crisis

Servicios de salud mental de emergencia que se proveen en un centro que no es un hospital regular.

Todas las edades .

 

Una por día y sin límite por año calendario.

No se requiere autorización previa para el primer día

 

Después del primer día, se requiere autorización previa

Servicios de desintoxicación o de centros de recepción de adicciones

Servicios de emergencia por abuso de sustancias que se proveen en un centro que no es un hospital regular.

Todas las edades.

 

Hasta un total de 15 días al mes.

No se requiere autorización previa para el primer día

 

Después del primer día, se requiere autorización previa

Servicios de diálisis

Atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones. Este servicio también incluye suministros de diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones.

Cubrimos lo siguiente según lo prescrito por su médico tratante, cuando sea médicamente necesario:

  • Tratamientos de  hemodiálisis.
  • Tratamientos de diálisis peritoneal

No

Servicios de centros de acogida

Un club social que ofrece apoyo a los compañeros y un programa flexible de actividades.

A partir de los 18 años.

Un máximo de 20 días por año calendario.

Si

Servicios de equipos médicos duraderos y suministros médicos

El equipo médico se utiliza para controlar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez, e incluye elementos como sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, muletas y otros artículos. Los suministros médicos son artículos que se utilizan una sola vez y luego se desechan.

Al ser médicamente necesario, se aplican algunos límites de servicio y de edad.

Llame al 1-866-796-0530 (teléfono de texto: 1-800-955- 8770) para obtener más información.

Puede necesitarse autorización previa para algunos equipos o servicios

Servicios de intervención temprana

Servicios a niños de 0 a 3 años que tienen retrasos en el desarrollo y otras condiciones.

Cubrimos, según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial de por vida, realizada por un equipo
  • Hasta tres evaluaciones por año calendario
  • Hasta tres evaluaciones de seguimiento por año calendario
  • Hasta dos sesiones de formación o apoyo por semana

No

Servicios de transporte de emergencia

Transporte en ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o avión) para trasladarlo a un hospital por una emergencia.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Servicios de evaluación y administración

Servicios para las visitas al médico para mantenerse sano y prevenir o tratar enfermedades.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Un examen de salud para adultos (chequeo) por año calendario
  • Las visitas del niño sano se realizan en función de la edad y las necesidades de desarrollo
  • Una visita al mes para personas que viven en centros de cuidados
  • Hasta dos visitas al consultorio por mes para adultos para tratar enfermedades o condiciones

No

Servicios de terapia familiar

Servicios para que las familias tengan sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta 26 horas por año calendario

Si, después de 12 sesiones

Formación y asesoría familiar para el desarrollo infantil

Servicios educativos para familiares de niños con problemas emocionales graves centrados en el desarrollo del niño y otros apoyos familiares.

De 0 a 21 años.

Hasta un total de 9 horas al mes.

Si

Servicios gastrointestinales

Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias estomacales o del sistema digestivo.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios

Servicios genitourinarios

Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los genitales o del sistema urinario.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios

Servicios de terapia grupal

Servicios para que un grupo de personas tenga sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta 39 horas por año calendario para adultos de 21 años o más
  • Para los niños de hasta 21 años no hay límites si es médicamente necesario

Si

Servicios de audición

Pruebas de audición, tratamientos y suministros que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Esto incluye audífonos y reparaciones.

  • Cubrimos las pruebas de audición y lo siguiente según lo prescrito por su médico, cuando sea médicamente necesario:
  • Implantes cocleares
  • Un audífono nuevo por oído, una vez cada tres años.
  • Reparaciones

Si, para algunos servicios.

Servicios de salud en el hogar

Servicios de enfermería y asistencia médica proporcionados en su domicilio para ayudarle a controlar o recuperarse de una condición médica, enfermedad o lesión.

Lo cubrimos cuando sea médicamente necesario:

  • Hasta cuatro visitas al día para las miembros embarazadas y de 0 a 20 años
  • Hasta tres visitas diarias para el resto de los miembros

Si

Servicios de hospicio

Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que se encuentran al final de su vida para ayudarles a mantenerse cómodos y sin dolor. También hay servicios de apoyo para los familiares o cuidadores.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si

Servicios de terapia individual

Servicios para que las personas tengan sesiones de terapia individual con un profesional de la salud mental.

Lo cubrimos, según sea médicamente necesario:

  • Hasta 26 horas por año calendario para adultos de 21 años o más
  • Para los niños de hasta 21 años no hay límites si es médicamente necesario

Si, después de 12 sesiones.

Servicios de salud mental infantil antes y después de las pruebas

Servicios de pruebas por parte de un profesional de la salud mental con formación especial en bebés y niños pequeños.

 

Solo para niños de 0 a 5 años.

40 unidades por año calendario (1 unidad = 15 minutos).

Si

Servicios de hospitalización

Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Esto puede incluir todas las pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas médicas y equipos que se utilicen para tratarle.

Cubrimos los siguientes servicios de hospitalización según la edad y la situación, cuando sean médicamente necesarios:

  • Hasta 365/366 días para los miembros de 0 a 20 años
  • Hasta 45 días para todos los demás miembros (se cubren días adicionales en caso de emergencia)

Si

Servicios de tegumentación

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias de la piel.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Servicios de laboratorio

Servicios que analizan la sangre, la orina, la saliva u otros elementos del cuerpo para detectar condiciones, enfermedades o dolencias.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Servicios de acogida médica

Servicios que ayudan a los niños con problemas de salud que viven en hogares de acogida.

Debe estar bajo la custodia del Departamento de Niños y Familias.

No

Servicios de administración de los medicamentos

Servicios para ayudar a las personas a entender y tomar las mejores decisiones para tomar sus medicamentos.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Administración de casos específicos de salud mental

Servicios para ayudar a obtener atención médica y de salud mental para personas con enfermedades mentales.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si

Servicios móviles de evaluación e intervención en caso de crisis

Servicios de salud mental de emergencia proporcionados en el hogar, la comunidad o la escuela por un equipo de profesionales de la salud.

Todas las edades.

 

96 unidades por año calendario.

 

-  Máximo 8 unidades por día (1 unidad = 15 minutos)

No

Servicios de neurología

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias del cerebro, la médula espinal o el sistema nervioso.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Servicios de transporte no urgente

Transporte de ida y vuelta a todas sus citas médicas. Puede ser en autobús, en una furgoneta que pueda transportar a personas con discapacidad, en un taxi o en otro tipo de vehículos.

Cubrimos los siguientes servicios para los miembros que no tienen transporte:

  • Viajes fuera del estado
  • Traslados entre hospitales o centros
  • Acompañamiento cuando sea médicamente necesario

Sí, para cualquier viaje de más de 160 kilómetros.

Servicios de enfermería

Los cuidados médicos o de enfermería que reciba mientras viva a tiempo completo en un centro de cuidados.

Puede tratarse de una estancia de rehabilitación de corta o larga duración.

  • Cubrimos 365/366 días de servicios en centros de cuidado según sea médicamente necesario
  • Consulte la información sobre la responsabilidad del paciente en cuanto al alojamiento y la comida

Si

Servicios de terapia ocupacional

La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y utilizar objetos en la casa.

Cubrimos a los niños de 0 a 20 años y a los adultos por debajo del límite de $1.500 en servicios ambulatorios, según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año calendario
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
  • Una evaluación inicial de la silla de ruedas cada cinco años

 

Cubrimos para personas de todas las edades, según sea médicamente necesario:

  • Evaluaciones de seguimiento de la silla de ruedas, una en la entrega y otra seis meses después

Si, para algunos servicios.

Servicios de cirugía oral

Servicios que proporcionan extracciones dentales (extirpaciones) y para tratar otras condiciones, enfermedades o dolencias bucales y la cavidad oral.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Servicios de ortopedia

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los huesos o las articulaciones.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Servicios hospitalarios ambulatorios

La atención médica que recibe mientras está en el hospital, pero sin pasar la noche. Esto puede incluir todas las pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, citas médicos y equipos que se utilizan para tratarle.

  • Los servicios de emergencia están cubiertos si son médicamente necesarios
  • Los servicios que no son de emergencia no pueden costar más de $1.500 al año para los beneficiarios de 21 años o más

Si, para algunos servicios.

Servicios de control del dolor

Tratamientos para el dolor de larga duración que no mejora tras la prestación de otros servicios.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario. Pueden aplicar algunos límites del servicio.

Si

Servicios de hospitalización parcial

Servicios estructurados de tratamiento de la salud mental proporcionados en un hospital cuatro-seis horas al día durante cinco días a la semana.

Todas las edades.

Una al día y sin límite por año calendario.

Si

Servicios de fisioterapia

La fisioterapia incluye ejercicios, estiramientos y otros tratamientos para ayudar a su cuerpo a fortalecerse y sentirse mejor después de una lesión, enfermedad o por una condición médica.

Cubrimos a los niños de 0 a 20 años y a los adultos por debajo del límite de $1.500 en servicios ambulatorios, según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial al año
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
  • Una evaluación inicial de la silla de ruedas cada 5 años

  

Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario:

  • Evaluaciones de seguimiento de la silla de ruedas, una en la entrega y otra 6 meses después

Si, para algunos servicios.

Servicios de podología

Atención médica y otros tratamientos para los pies.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta 24 visitas al consultorio por año calendario
  • Cuidado de pies y uñas
  • Radiografías y otras imágenes para el pie, el tobillo y la parte inferior de la pierna
  • Cirugía del pie, tobillo o pantorrilla

Si, para algunos servicios.

Servicios de medicamentos prescritos

Este servicio se refiere a los medicamentos que un médico u otro profesional de la salud le ha prescrito.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta un suministro de 34 días de medicamentos, por prescripción
  • Relleno según lo prescrito

Si, para algunos medicamentos.

Servicios de enfermería privada

Servicios de enfermería proporcionados en el domicilio a los miembros de 0 a 20 años que necesitan cuidados constantes.

Hasta 24 horas por día, según sea médicamente necesario.

Si

Servicios de pruebas psicológicas

Pruebas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, coeficiente intelectual u otras áreas.

10 horas de pruebas psicológicas por año calendario, según sea médicamente necesario.

Si

Servicios de rehabilitación psicosocial

Servicios para ayudar a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen la ayuda en actividades básicas como cocinar, administrar el dinero y realizar las tareas domésticas.

Hasta 480 horas por año calendario, según sea médicamente necesario.

Si

Servicios de radiología y medicina nuclear

Servicios que incluyen imágenes como radiografías, resonancias magnéticas o TAC. También incluyen radiografías portátiles.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Servicios del Centro Regional de Cuidados Intensivos Perinatales

Servicios que se prestan a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos en los hospitales que cuentan con centros de atención especial para tratar condiciones graves.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Servicios de reproducción

Servicios para mujeres que están embarazadas o quieren quedar embarazadas. También incluyen servicios de planificación familiar que proporcionan fármacos anticonceptivos y suministros para ayudarle a planificar el tamaño de su familia.

Cubrimos los servicios de planificación familiar médicamente necesarios. Puede obtener estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no tienen que formar parte de nuestro Plan. No necesita aprobación previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos, voluntarios y confidenciales, incluso si es menor de 18 años.

No

Tratamiento residencial ambulatorio

Programa de tratamiento residencial de corta duración para mujeres embarazadas con trastorno por consumo de sustancias.

A partir de los 21 años

 

Hasta 60 días/año calendario

Si

Servicios respiratorios

Servicios que tratan condiciones, enfermedades o dolencias de los pulmones o del sistema respiratorio.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Pruebas respiratorias.
  • Procedimientos quirúrgicos respiratorios
  • Gestión de dispositivos respiratorios

Si, para algunos servicios.

Servicios de terapia respiratoria

Servicios para los miembros de 0 a 20 años para ayudarles a respirar mejor mientras reciben tratamiento para una condición, enfermedad o dolencia respiratoria.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año calendario
  • Una reevaluación terapéutica cada seis meses
  • Hasta 210 minutos de tratamientos terapéuticos por semana (un máximo de 60 minutos al día)

No

Servicios de autoayuda/pareja

Servicios de apoyo para personas con problemas de salud mental o de consumo de sustancias, proporcionados por alguien con experiencias similares, pero que se está recuperando.

Todas las edades.

Cubrimos:

Hasta 16 unidades por día (1 unidad = 15 minutos)

Si

Servicios de terapia respiratoria

Servicios para los miembros de 0 a 20 años para ayudarles a respirar mejor mientras reciben tratamiento para una condición, enfermedad o dolencia respiratoria.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año calendario
  • Una reevaluación terapéutica cada seis meses
  • Hasta 210 minutos de tratamientos terapéuticos por semana (un máximo de 60 minutos al día)

No

Servicios de autoayuda/pareja

Servicios de apoyo para personas con problemas de salud mental o de consumo de sustancias, proporcionados por alguien con experiencias similares, pero que se está recuperando.

Todas las edades.

Cubrimos:

Hasta 16 unidades por día (1 unidad = 15 minutos)

Si

Servicios de terapia respiratoria

Servicios para los miembros de 0 a 20 años para ayudarles a respirar mejor mientras reciben tratamiento para una condición, enfermedad o dolencia respiratoria.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año calendario
  • Una reevaluación terapéutica cada seis meses
  • -Hasta 210 minutos de tratamientos terapéuticos por semana (un máximo de 60 minutos al día)

No

Servicios de autoayuda/pareja

Servicios de apoyo para personas con problemas de salud mental o de consumo de sustancias, proporcionados por alguien con experiencias similares, pero que se está recuperando.

Todas las edades.

Cubrimos:

Hasta 16 unidades por día (1 unidad = 15 minutos)

Si

Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internos en todo el estado

Servicios para niños con enfermedades mentales graves que necesitan tratamiento en un centro seguro.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario para niños de 0 a 20 años.

Si

Servicios de tratamiento residencial a corto plazo por abuso de sustancias/servicios residenciales para pacientes ambulatorios

Tratamiento a corto plazo contra el abuso de sustancias en un programa residencial para adultas embarazadas.

Mujeres embarazadas de 21 años o más con un trastorno por consumo de sustancias.

Hasta 60 días por año calendario.

Si

Servicios de trasplante

Servicios que incluyen toda la cirugía y los cuidados pre y postoperatorios.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si

Servicios de ayuda visual

Las ayudas visuales son artículos como lentes, lentes de contacto y prótesis (ojos falsos).

Cubrimos los siguientes servicios según sean médicamente necesarios cuando su médico los prescribe:

Dos pares de lentes  para niños de 0 a 20 años.

  • Una montura cada dos años y dos lentes cada 365 días para adultos de 21 años o más.
  • Lentes de contacto.
  • Prótesis oculares.

Si, para algunos servicios.

Servicios de atención visual

Servicios que examinan y tratan condiciones, enfermedades y dolencias de los ojos.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si, para algunos servicios.

Expanded benefits are extra goods or services we provide to you, free of charge. Call Member Services to ask about getting expanded benefits.

Servicio Descripción Cobertura/
Limitaciones
Autorización previa

Acupuntura

Inserción de finas agujas a través de la piel para tratar el dolor, el estrés y otras condiciones.

Miembros de 21 años o más.

Ilimitado según sea médicamente necesario.

Si

Servicios diurnos de salud mental/tratamiento diurno

Servicios de tratamiento diurno y de atención diurna para adultos

Solo por día

Si

Servicios médicos de salud mental (administración de los medicamentos, análisis de drogas)

Servicios para garantizar que los miembros tomen correctamente sus medicamentos

 

 

Rehabilitación psicosocial de salud mental

Servicios para ayudar a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana (cocinar, gestionar el dinero y realizar las tareas domésticas)

 

Si

Análisis cognitivo-conductual computarizado

Incluye entrevista clínica centrada en la salud, observaciones de comportamiento y entrevistas de salud y comportamiento individuales, grupales y familiares (con o sin el paciente)

 

Si

Servicios de ama de casa (limpieza de alfombras)

Debe ser diagnosticado con asma para calificar

 

Hasta dos limpiezas al año

Servicio de telefonía móvil

Minutos adicionales para el teléfono Safelink o el plan Connections Plus.

Miembros de 18 años o más.

No

Quiropráctica

Servicios prestados por quiroprácticos.

Miembros de 21 años o más.

Ilimitado según sea médicamente necesario.

No

Lentes de contacto

Tipos de lentes de contacto: esféricos, PMMA, tóricos o prismáticos de lastre, permeables al gas, de uso extendido, hidrofílicos, esféricos; e hidrofílicos de uso extendido, otros tipos.

Miembros de 21 años o más.

Suministro para seis meses.

No

Equipo médico duradero/

suministros

Los miembros diagnosticados con asma pueden recibir

1)     1) Ropa de cama hipoalergénica ilimitada

2) Un (1) aspirador con filtro HEPA

 

 

Servicios de doula

Atención y evaluación del embarazo, el posparto y el recién nacido proporcionada en su domicilio por una doula.

Mayores de 13 años.

Ilimitado.

Si

Equipos y suministros médicos duraderos

 

 

 

 

 

 

 

Extractor de leche

Cobertura adicional para los artículos no cubiertos para los miembros de 21 años o más, como suministros para heridas, cama y colchones de hospital, bomba de insulina y bomba de infusión..

 

  • Extractor de leche, alquiler de grado hospitalario
  • Alquiler de extractor de leche

Mayores de 21 años.

 

 

 

 

 

 

  • Una por año calendario; de 10 a 59 años.
  • Una cada 2 años calendario; de 10 a 59 años.

Sí, para algunos equipos y suministros.

 

 

 

 

 

 

 

Si

 

 

Si

Terapia equina

Para los miembros elegibles con parálisis cerebral y autismo.

Hasta sesiones por año.

Si

Examen ocular

Examen rutinario de la vista.

Mayores de 21 años.

Unos por año según la fecha de servicio.

 

No

Lentes de sol

Lentes prescritos.

Mayores de 21 años.

Unos por año según la fecha de servicio.

 

No

Servicios de audición

Los servicios de audición incluyen: valoración, evaluación de la audición, adaptación de audífonos, audífono monoaural en el oído, audífono detrás del oído, tarifa de distribución de audífonos, audífono binaural en el oído, audífono binaural detrás del oído, audífono cors detrás del oído y audífono bicros detrás del oído.

Mayores de 21 años.

Todos los servicios están limitados a uno cada dos años calendario, excepto los audífonos monoaurales en el oído, que son uno por año natural.

No

Copagos eximidos

Todos los servicios, incluyendo salud conductual.

A partir de 21 años.

No

Comidas a domicilio (general)

Para el apoyo nutricional.

Hasta 10 comidas por evento.

Si

Comidas a domicilio después del alta hospitalaria

Comidas a domicilio después una hospitalización.

Sin límite de edad.

Ilimitado si se considera médicamente necesario.

Si

Entrega de comidas a domicilio

1 kit de comida de emergencia al año

Por hora y por día

Si

Comidas - Preparación para catástrofes/
ayuda

Servicios de ayuda para la vida cotidiana.

 

Si

Visita a domicilio de un trabajador social

Visita a domicilio de un trabajador social clínico para evaluar sus necesidades y proporcionar las opciones disponibles y la educación para abordar esas necesidades.

Mayores de 21 años.

48 visitas por año calendario.

Si

Terapia de masaje

Masaje de los tejidos blandos del cuerpo para ayudar a las lesiones y reducir el dolor.

Mayores de 21 años.

Ilimitadas si se consideran médicamente necesarias.

Si

Comidas - Viajes de día de transporte no urgente

Comidas durante los servicios de transporte no urgente.

Ilimitado.

$200 por día hasta $1.000 por año calendario para viajes de más de 100 kilómetros.

Si

Servicios de tratamiento asistido con medicamentos

Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Si

Circuncisión del recién nacido

Pueden ser proporcionados en un hospital, en un consultorio o en un entorno ambulatorio.

* Los miembros del Plan de Especialidades de SMI no son elegibles.

Desde el nacimiento hasta los 28 días.

Uno por vida si es médicamente necesario.

No

Asesoría nutricional

Visitas ambulatorias con un dietista para los miembros.

A partir de los 21 años.

Si

Terapia ocupacional

Tratamientos que le ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y usar artículos en la casa.

 

A partir de los 21 años.

Una evaluación por año calendario.

Una reevaluación por año calendario.

Hasta siete visitas terapéuticas por semana.

Sí, excepto la evaluación inicial.

Servicio hospitalario ambulatorio

Servicio proporcionado en un entorno hospitalario en régimen ambulatorio.

Mayores de 21 años.

Ilimitado.

Si, para algunos servicios.

Beneficio de medicamento sin prescripción

Cobertura para el resfriado, la tos, la alergia, las vitaminas, los suplementos, los preparados oftálmicos/ópticos, los analgésicos, los productos gastrointestinales, los cuidados de primeros auxilios, los productos de higiene, los repelentes de insectos, los productos de higiene bucal y los cuidados de la piel.

Todas las edades.

Hasta $25 por hogar, por mes.

Los miembros del Plan de Especialidades de SMI tienen derecho a recibir $35 por hogar en artículos sin prescripción mensualmente.

No

Fisioterapia

Fisioterapia en consulta.

Mayores de 21 años.

Una evaluación por año calendario.

Una reevaluación por año calendario.

Hasta siete unidades de tratamiento por semana.

Sí, excepto la evaluación inicial.

Visitas prenatales/

perinatales

Consultas prenatales/

perinatales.

De 10 a 59 años.

14 visitas para embarazos de bajo riesgo.

18 visitas para embarazos de alto riesgo.

No

Visitas de atención primaria

Visitas al PCP.

A partir de los 21 años.

 

Ilimitado.

No

Visitas postparto

Visitas al médico después del parto.

De 10 a 59 años.

Tres visitas en los 90 días siguientes al parto.

No

Terapia respiratoria

Terapia respiratoria en un entorno de oficina.

Una evaluación inicial o reevaluación por año calendario.

Una visita por año calendario en el consultorio.

No

Logopedia

Servicios de logopedia en el consultorio.

Mayores de 21 años.

Una evaluación/reevaluación por año calendario.

Una reevaluación de CAA por año calendario.

Una evaluación de la deglución oral-faríngea por año calendario.

Hasta siete unidades de tratamiento terapéutico por semana.

Adaptación, ajuste y asesoría de CAA; hasta cuatro sesiones de 30 minutos por año calendario.

Si, excepto la evaluación inicial.

Clases de natación (prevención de ahogamientos)

Los menores de 21 años pueden recibir clases de natación

(El espacio es limitado)

Hasta $200 al año

Servicios terapéuticos conductuales in situ

Los servicios de terapia, la gestión del comportamiento y el apoyo terapéutico se coordinan a través de equipos de tratamiento individualizados para ayudar a los miembros con necesidades complejas a no requerir un entorno de salud conductual más intensivo y restrictivo

Hasta nueve horas al mes, según sea médicamente necesario.

Si

Vacunas:

  • TDaP
  • Gripe
  • Herpes zóster
  • Neumonía

Vacunas para prevenir enfermedades.

A partir de los 21 años.

  • Una por embarazo.
  • Sin límite si se considera médicamente necesario
  • Una por vida, 2 dosis.
  • Sin límite si se considera médicamente necesario

 

 

 

  • No
  • No
  • Si, para las edades entre 21 a 65.
  • Si, para las edades entre 21 a 65.

Exención de copagos

Todos los servicios, incluyendo la salud mental.

A partir de los 21 años.

No

 

Servicio Descripción

Cobertura/

Limitaciones

Autorización previa

Servicios de evaluación - evaluación funcional limitada de la salud mental

Evaluación estándar de las necesidades y el progreso de la salud mental.

Mayores de 21 años.

Ilimitado según sea médicamente necesario

Si

Tratamiento intensivo en régimen ambulatorio

Tratamiento ambulatorio intensivo para servicios de alcohol o drogas y tratamiento o servicios de salud mental.

A partir de 21 años.
Ilimitado.

Si

Terapia - Arte

Terapia artística en régimen ambulatorio.

Debe ser impartida por un clínico de salud mental con certificación de terapia artística.

A partir de 21 años.
Ilimitado.

Si

Terapia (individual o familiar)

Terapia individual de salud mental.

A partir de 21 años.

Ilimitado según sea médicamente necesario.

Si

Terapia (grupal)

Terapia de salud mental grupal.

A partir de 21 años.

Ilimitado según se considere médicamente necesario.

Si

Terapia con animales

Se proporciona a los miembros con autismo, condiciones de salud mental, tratamiento del cáncer, parálisis cerebral, abuso emocional u otras condiciones crónicas según sea médicamente necesario.

 

Si

Administración  de casos específicos para miembros con trastornos por consumo de sustancias

Un servicio para ayudar a las personas con trastornos por consumo de sustancias a obtener la atención necesaria y coordinar otros servicios necesarios.

A partir de 21 años.

Debe padecer un trastorno por consumo de sustancias.

Ilimitado según se considere médicamente necesario.

Si

Los miembros del Plan Especializado en EMG reciben todos los beneficios ampliados mencionados anteriormente y, además:

Asignación para el hogar

SERVICIO

DESCRIPCIÓN

COBERTURA/ LIMITACIONES

AUTORIZACIÓN PREVIA

Asignación para el hogar

Los miembros del Plan Especializado en EMG pueden recibir hasta 2.500 dólares por miembro de por vida en concepto de ayuda a gastos de vivienda

Hasta 2.500 dólares por miembro de por vida

Sí, requiere aprobación previa