Resumen de beneficios
Beneficios de tu plan: servicios de asistencia médica administrada
La tabla a continuación enumera los servicios médicos que cubre Sunshine Health. Recuerda que es posible que necesites una remisión de tu proveedor de atención primaria (PCP) o nuestra aprobación antes de ir a una cita o de usar un servicio. Los servicios deben ser médicamente necesarios (PDF)para que paguemos por ellos.
Puede haber algunos servicios que no cubramos, pero que sí podrían estar cubiertos por Medicaid. Para obtener información sobre estos beneficios, llama a la Línea de ayuda de Medicaid estatal al 1-877-254-1055. Si necesita transporte a cualquiera de estos servicios, podemos ayudarlo. Mira los servicios de transporte.
Si hay cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que te afectarán, te notificaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio.
Si tienes preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos, llama a Servicios al Miembro al 1-866-796-0530.
NOTA: Los servicios marcados con un asterisco (*) son de salud del comportamiento en lugar de servicios. Esto significa que son servicios opcionales que puedes elegir en lugar de servicios más tradicionales según tus necesidades.
Excepto en el caso de atención de emergencia, Sunshine Health debe autorizar previamente cualquier servicio que proporcione un proveedor fuera de la red y cualquier admisión hospitalaria electiva.
Servicio | Descripción | Cobertura/limitaciones | Autorización previa |
|---|---|---|---|
Servicios en centros de recepción para adicciones* | Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas o al alcohol | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No se requiere autorización previa durante los primeros tres días de ingreso hospitalario involuntario por salud conductual. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios. |
Servicios para alergias | Servicios para tratar afecciones como estornudos o erupciones que no son causados por una enfermedad | Cubrimos pruebas de alergia de sangre o piel médicamente necesarias y hasta 156 dosis por año de vacunas contra la alergia.
| No |
Servicios de transporte en ambulancia | Los servicios de ambulancia son para cuando necesita atención de emergencia mientras es transportado al hospital o apoyo especial cuando es transportado entre centros. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| No |
Servicios de desintoxicación ambulatoria* | Servicios proporcionados a personas que se retiran de las drogas o el alcohol | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | Sí |
Servicios de centros quirúrgicos ambulatorios | Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (paciente ambulatorio) | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí |
Servicios de anestesia | Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| Sí, para procedimientos dentales que no se realizan en un consultorio. |
Servicios de atención de asistencia | Servicios proporcionados a adultos (mayores de 18 años) para ayudarlos con las actividades de la vida diaria y la toma de medicamentos. | Cubrimos 365/366 días de servicios por año según sea médicamente necesario. | Sí |
Análisis del comportamiento (Behavior Analysis, BA) | Intervenciones estructuradas, estrategias y enfoques proporcionados para disminuir los comportamientos inadaptados y aumentar o reforzar los comportamientos adecuados | Cubrimos a los beneficiario menores de 21 años que requieran servicios médicamente necesarios. | No |
Servicios de evaluación de la salud conductual | Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y trastornos de salud conductual | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de superposición de salud conductual | Servicios de salud conductual proporcionados a niños (de 0 a 18 años) inscritos en un programa de DCF | Cubrimos 365/366 días de servicios médicamente necesarios por año, incluida terapia, servicios de apoyo y planificación posterior a la atención. | Sí |
Servicios cardiovasculares | Servicios que tratan el sistema cardíaco y circulatorio (vasos sanguíneos) | Cubrimos lo siguiente según lo recetado por tu médico, cuando sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Gestión de casos específicos de servicios de salud para niños | Servicios proporcionados a niños (de 0 a 3 años) para ayudarlos a obtener atención médica y otros servicios O Servicios proporcionados a niños (de 0 a 20 años) que usan servicios de cuidado tutelar médico | Su hijo debe estar inscrito en el programa DOH Early Steps O Tu hijo debe estar recibiendo servicios de cuidado tutelar médico. | No |
Servicios de quiropráctica | Diagnóstico y tratamiento manipulativo de desalineaciones de las articulaciones, especialmente la columna vertebral, que puede causar otros trastornos al afectar los nervios, los músculos y los órganos | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios clínicos | Servicios de atención médica proporcionados en un departamento de salud del condado, un centro de salud calificado a nivel federal o una clínica de salud rural | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | No |
Servicios integrales basados en la comunidad* | Servicios proporcionados por un equipo de salud mental a niños que están en riesgo de ingresar en un centro de tratamiento de salud mental | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | Sí |
Servicios de la unidad de estabilización en caso de crisis* | Servicios de salud mental de emergencia que se prestan en un centro que no es un hospital habitual | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios de diálisis | Atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones. Este servicio también incluye suministros para diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones. | Cubrimos lo siguiente según lo recetado por su médico tratante, cuando sea médicamente necesario:
| No |
Servicios del centro de acogida* | Servicios prestados en un centro que ayuda a las personas sin hogar a obtener tratamiento o vivienda | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios de suministros médicos y equipo médico duradero | El equipo médico se utiliza para manejar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se reutiliza, e incluye cosas como sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, muletas y otros artículos. Los suministros médicos son artículos destinados a un solo uso y luego, se desechan. | Según sea médicamente necesario; pueden aplicarse algunos límites de servicio y edad. Llama al 1-866-796-0530 (TTY 1-800-955-8770) para obtener más información. | Es posible que se requiera autorización previa para algunos equipos o servicios. |
Servicios de intervención temprana | Servicios para niños de 0 a 3 años que tienen retrasos en el desarrollo y otras condiciones. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de transporte de emergencia | Transporte proporcionado por ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o avión) para llevarlo a un hospital debido a una emergencia | Cubiertos según sea necesario por razones médicas.
| No |
Servicios de evaluación y control | Servicios para visitas al médico para mantenerse saludable y prevenir o tratar enfermedades | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de terapia familiar | Servicios para que las familias tengan sesiones de terapia con un profesional de salud mental | Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 26 horas por año
| No |
Capacitación y asesoramiento familiar para el desarrollo infantil* | Servicios para apoyar a una familia durante el tratamiento de salud mental de su hijo | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios gastrointestinales | Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias del estómago o del sistema digestivo. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Servicios genitourinarios | Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los genitales o del sistema urinario. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de terapia grupal | Servicios para que un grupo de personas tenga sesiones de terapia con un profesional de salud mental | Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 39 horas por año
| No |
Servicios de audición | Pruebas de audición, tratamientos y suministros que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Esto incluye audífonos y reparaciones. | Cubrimos pruebas de audición y lo siguiente según lo recetado por tu médico, cuando sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de salud en el hogar | Servicios de enfermería y asistencia médica proporcionados en su hogar para ayudarle a manejar o recuperarse de una afección médica, enfermedad o lesión | Cubiertos cuando sea médicamente necesario:
| Sí |
Servicios de hospicio | Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que están al final de su vida para ayudar a mantenerlas cómodas y sin dolor. También hay servicios de apoyo disponibles para familiares o cuidadores. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas
| Sí |
Servicios de terapia individual | Servicios para que las personas tengan sesiones de terapia individuales con un profesional de salud mental | Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 26 horas por año
| No |
Servicios de salud mental antes y después de las pruebas para bebés* | Servicios de pruebas por parte de un profesional de salud mental con capacitación especial en bebés y niños pequeños | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios de hospitalización para pacientes internados | Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Esto puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos que se usan para tratarlo. | Cubrimos los siguientes servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados según la edad y la situación, cuando sea médicamente necesario: Hasta 365/366 días para destinatarios de 0 a 20 años Hasta 45 días para todos los demás destinatarios (los días adicionales están cubiertos para emergencias). | Sí |
Servicios integumentarios | Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos de la piel | Cubiertos según sea necesario por razones médicas
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de laboratorio | Servicios que analizan sangre, orina, saliva u otros elementos del cuerpo para detectar afecciones, enfermedades o padecimientos. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de cuidado tutelar médico | Servicios que ayudan a los niños con problemas de salud que viven en hogares de acogida | Debe estar bajo la custodia del Departamento de Niños y Familias | No |
Servicios de tratamientos asistidos por medicamentos | Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas | Cubiertos según sea necesario por razones médicas
| No |
Servicios de manejo de medicamentos | Servicios para ayudar a las personas a comprender y tomar las mejores decisiones para tomar medicamentos | Cubiertos según sea necesario por razones médicas
| No |
Servicios del programa de hospitalización parcial de salud mental* | Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de una enfermedad mental | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | Sí |
Administración de casos específicos de salud mental | Servicios para ayudar a obtener atención médica y conductual para personas con enfermedades mentales | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | No |
Servicios móviles de evaluación e intervención en caso de crisis* | Un equipo de profesionales de atención médica que brindan servicios de salud mental de emergencia, generalmente, en los hogares de las personas | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios de terapia multisistémica* | Un servicio intensivo enfocado en la familia para niños en riesgo de tratamiento residencial de salud mental | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios de neurología | Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos del cerebro, la médula espinal o el sistema nervioso | Cubiertos según sea necesario por razones médicas
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de transporte que no sean de emergencia. | Transporte de ida y vuelta a todas sus citas médicas. Podría ser en el autobús, una camioneta que pueda transportar personas discapacitadas, un taxi u otros tipos de vehículos | Cubrimos los siguientes servicios para beneficiarios que no cuenten con transporte:
| Sí, para viajes de más de 100 millas. |
Servicios de centro de enfermería | Atención médica o de enfermería que recibe mientras vive a tiempo completo en un centro de enfermería. Puede ser una estadía de rehabilitación a corto o largo plazo | Cubrimos 365/366 días de servicios en centros de enfermería según sea médicamente necesario. | Sí |
Servicios de terapia ocupacional | La terapia ocupacional incluye tratamientos que lo ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y usar objetos en la casa. | Cubrimos para niños de 0 a 20 años y adultos por debajo del tope de $1,500 para servicios para pacientes ambulatorios, según sea médicamente necesario:
Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario: Evaluaciones de seguimiento de silla de ruedas, una en la entrega y una 6 meses después | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de cirugía bucal | Servicios que proporcionan extracciones de dientes y para tratar otras condiciones, enfermedades o padecimientos de la boca y la cavidad bucal. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Servicios ortopédicos | Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos de los huesos o las articulaciones | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Servicios ambulatorios en hospital | Atención médica que recibe mientras está en el hospital pero no pasa la noche en el hospital. Esto puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos que se usan para tratarlo. |
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de manejo del dolor | Tratamientos para el dolor duradero que no mejora después de que se hayan proporcionado otros servicios | Cubiertos según sea necesario por razones médicas. Se aplican algunos límites de servicio. | Sí |
Servicios de hospitalización parcial* | Servicios para personas que abandonan un hospital para recibir tratamiento de salud mental | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | Sí |
Servicios de fisioterapia | La fisioterapia incluye ejercicios, estiramiento y demás tratamientos para ayudar a que su cuerpo se fortalezca y se sienta mejor después de una lesión, enfermedad o debido a una afección médica. | Cubrimos para niños de 0 a 20 años y adultos por debajo del tope de $1,500 para servicios para pacientes ambulatorios, según sea médicamente necesario:
Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario: Evaluaciones de seguimiento de silla de ruedas, una en la entrega y una 6 meses después | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de podiatría | Atención médica y otros tratamientos para los pies | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de medicamentos recetados | Este servicio es para medicamentos que le receta un médico u otro proveedor de atención médica. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de enfermera privada | Servicios de enfermería proporcionados en el hogar a personas de 0 a 20 años que necesitan atención constante | Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 24 horas por día | Sí |
Servicios hospitalarios psiquiátricos especializados* | Servicios de salud mental de emergencia que se prestan en un centro que no es un hospital habitual | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios de pruebas psicológicas | Pruebas utilizadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, coeficiente intelectual u otras áreas | Cubrimos, según sea médicamente necesario: 10 horas de pruebas psicológicas por año. | No |
Servicios de rehabilitación psicosocial | Servicios para ayudar a las personas a reingresar a la vida cotidiana. Incluyen ayuda con actividades básicas como cocinar, administrar el dinero y realizar tareas domésticas | Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 480 horas por año | No |
Servicios de radiología y medicina nuclear | Servicios que incluyen estudios de diagnóstico por imágenes, como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas. También incluyen radiografías portátiles. | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Servicios del Centro de Cuidados Intensivos Perinatales Regionales | Servicios proporcionados a mujeres embarazadas y recién nacidos en hospitales que tienen centros de atención especial para manejar afecciones graves | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Servicios de reproducción | Servicios para mujeres embarazadas o que desean quedar embarazadas. También incluyen servicios de planificación familiar que proporcionan medicamentos y suministros anticonceptivos para ayudarlo a planificar el tamaño de su familia. | Cubrimos servicios de planificación familiar médicamente necesarios. Puede obtener estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no es necesario que formen parte de nuestro plan. Usted no necesita autorización previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Estos servicios son voluntarios y confidenciales, incluso si usted es menor de 18 años. | No |
Servicios de Terapia Respiratoria | Servicios que tratan afecciones, enfermedades o padecimientos de los pulmones o del sistema respiratorio | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de Terapia Respiratoria | Servicios para personas de 0 a 20 años de edad para ayudarlas a respirar mejor mientras reciben tratamiento por una condición, enfermedad o padecimiento respiratorio. | Cubiertos según sea médicamente necesario:
| No |
Servicios de autoayuda/compañero* | Servicios para ayudar a las personas que están en recuperación de una adicción o enfermedad mental | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | No |
Servicios terapéuticos especializados | Servicios para niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias. | Cubrimos lo siguiente médicamente necesario:
| Sí |
Servicios de patología del habla y del lenguaje | Servicios que incluyen pruebas y tratamientos que te ayudan a hablar o tragar mejor. | Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesarios para niños de 0 a 20 años:
Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesario para adultos: Una evaluación de comunicación cada 5 años. | Sí |
Servicios del programa de psiquiatría para pacientes hospitalizados en todo el estado | Servicios para niños con enfermedades mentales graves que necesitan tratamiento en el hospital | Cubierto según sea médicamente necesario para niños de 0 a 20 años. | Sí |
Servicios del programa intensivo de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios* | Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de trastornos por consumo de sustancias | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | Sí |
Servicios de tratamiento residencial a corto plazo por abuso de sustancias* | Tratamiento para personas que se están recuperando de trastornos por el consumo de sustancias | Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros | Sí |
Servicios terapéuticos conductuales en el lugar | Servicios proporcionados por un equipo para evitar que los niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o problemas de salud conductual sean hospitalizados o internados en otros centros | Cubrimos servicios médicamente necesarios: Hasta 9 horas por mes. | No |
Servicios de trasplantes | Servicios que incluyen todas las cirugías y la atención previa y posterior a la cirugía | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí |
Servicios de ayuda visual | Ayudas visuales como anteojos, lentes de contacto y ojos protésicos (falsos) | Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesarios cuando los recete tu médico:
| Sí, para algunos servicios. |
Servicios de atención visual | Servicios para evaluar y tratar afecciones, enfermedades y padecimientos de los ojos | Cubiertos según sea necesario por razones médicas | Sí, para algunos servicios. |
Los beneficios ampliados son bienes o servicios adicionales que le proporcionamos sin cargo. Llame a Servicios para afiliados para preguntar sobre cómo obtener beneficios ampliados.
Servicio | Descripción | Cobertura/ | Autorización previa
|
|---|---|---|---|
Acupuntura | Inserción de agujas delgadas a través de la piel para tratar el dolor, el estrés y otras afecciones. La acupuntura se utiliza para tratar el dolor crónico, el estrés y otras condiciones de salud física y mental. | Para miembros de 21 años o más. Ilimitado según se considere médicamente necesario | Sí |
Terapia de arte | Terapia para tratamientos de salud conductual proporcionados por un médico certificado | Para miembros de 21 años o más. Ilimitado según se considere médicamente necesario | Sí |
Atención colaborativa/de integración de la salud del comportamiento | Visitas ilimitadas con equipos de atención colaborativa para una salud integral. Visitas ilimitadas para miembros con proveedores que manejan las necesidades de salud física y mental | Debes tener una condición de salud conductual | No |
Equipo biométrico | Manguito de presión arterial digital y balanza | Para miembros de 13 años o más. Un (1) manguito digital para medir la presión arterial cada tres (3) años; una (1) balanza cada tres (3) años | No |
Beca de campamento | Cupón de $150 para asistir al campamento para niños. Debes estar inscrito en administración de la atención y realizarte un examen anual de bienestar. | Entre 4 y 18 años. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Care Grant | Hasta $150 por año para clases, membresías en gimnasios, clases de natación, equipos/suministros deportivos o suministros/cuadernillos de arte | Para miembros de hasta 18 años | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Clases de natación para cuidadores | Cupón o reembolso para que los cuidadores tomen clases de natación grupales. Incluye hasta 8 clases de una YMCA local, si están disponibles. | Para miembros de 18 años o más. En áreas donde YMCA no existe, los miembros pueden usar un proveedor de natación local. | No |
Servicios celulares | Los miembros pueden recibir un teléfono inteligente gratis. El teléfono incluye minutos, datos y mensajes de texto. | Para miembros de 18 años o más. | No |
Cuidado de niños | Cupón para el cuidado de niños para ayudar a los padres identificados con necesidades de cuidado de niños en la prueba de transición a la prosperidad. | Límite de $150. Debes tener 16 años o más. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Servicios de quiropráctica | Servicios proporcionados por quiroprácticos. | Para miembros de 21 años o más. | Sí |
Circuncisión (recién nacidos únicamente) | La circuncisión masculina es un procedimiento común que generalmente se realiza en el primer mes después del nacimiento. Puede proporcionarse en un hospital, consultorio o entorno ambulatorio | Desde el nacimiento hasta los 28 días de vida Uno de por vida si es médicamente necesario | No |
Terapia cognitiva conductual computarizada | Incluye entrevistas clínicas centradas en la salud, observaciones conductuales y entrevistas sobre salud y comportamiento para individuos, grupos y familias (con o sin el paciente). | Para miembros de 21 años o más. Ilimitado | Sí |
Kit dental | Un kit de higiene dental por año para miembros embarazadas que asisten a un evento patrocinado por Sunshine Health | Para miembros de 13 años o más. | No |
Servicios de doula | Atención y evaluaciones para el embarazo, durante el posparto y para recién nacidos proporcionados en su hogar por una doula. Se ha demostrado que usar una doula durante el embarazo, el nacimiento y el posparto es una mejor práctica eficaz que puede mejorar la experiencia de parto, reducir las complicaciones y mejorar los resultados para las mujeres y los bebés. | Para miembros de 13 años o más. Sin límites. | No |
Servicios de suministros de equipo médico duradero (DME) | Cobertura adicional para artículos no cubiertos por beneficios estándar, como suministros para heridas, camas y colchones de hospital, bomba de insulina y bomba de infusión. | Para miembros de 10 años o más. | Sí, para algunos equipos y suministros |
Equipo médico duradero/suministros para el asma | Ropa de cama hipoalergénica ilimitada y una (1) aspiradora con filtro de aire de alta eficiencia (HEPA) para miembros con diagnóstico de asma | Debes tener un diagnóstico de asma o EPOC | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Cupones educativos | Cupón de $150 después de completar los módulos educativos de la plataforma de inicio de Sunshine Health Works | Para miembros de 16 años o más. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Terapia equina | Se proporciona a los afiliados con afecciones de salud conductual e involucra actividades con caballos. | Para miembros de 21 años o más. Hasta 10 sesiones al año. | Sí |
Servicios prenatales ampliados |
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Servicios de atención primaria ampliados | Visitas al proveedor de atención primaria. Visitar a un proveedor de atención primaria puede ayudar a mantener la salud diaria. | Para miembros de 21 años o más. Ilimitado | No |
Kit de prevención de la influenza (gripe) | 1 kit de prevención de la influenza (gripe); mascarillas faciales de 3 capas: 10 piezas; termómetro digital oral; desinfectante de manos | Para miembros de 18 años o más. Elegible para los primeros 1,000 miembros que reciban la vacuna contra la influenza (gripe). | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Beneficio de comestibles | Tarjeta de regalo para alimentos de $50 por hogar por año para afiliados que se identifican como víctimas de inseguridad alimentaria en la prueba de transición a la prosperidad | Para miembros de 16 años o más. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Beneficio de vida saludable | Dispositivos de asistencia y ayuda adaptativa para ayudar a los afiliados a mantener la independencia en sus hogares. Los afiliados pueden seleccionar dos de los siguientes artículos: balanza digital, manguito para medir la presión arterial en el hogar, medidor de flujo máximo, pinzas/agarradores, almohada lumbar, ventilador personal, lámpara con clip, bolsa para andador o un dispositivo de tecnología de asistencia, como un dispositivo inteligente para el hogar (es decir, Amazon Echo). | Para miembros de 21 años o más. | No |
Servicios de audición | Los servicios de audición incluyen: evaluación, valoración de la audición, ajuste de audífonos, audífonos monaurales dentro de la oreja, audífonos detrás de la oreja, tarifa de entrega de audífonos, audífonos binaurales dentro de la oreja, audífonos binaurales detrás de la oreja, audífonos CROS detrás de la oreja y audífonos biCROS detrás de la oreja. | Para miembros de 21 años o más. Todos los servicios se limitan a uno cada dos años calendario, excepto los audífonos monaurales dentro de la oreja, que son uno por año calendario. | No |
Asistencia de vivienda | Un máximo de $250 por afiliado basado en la comunidad por año para ayudar con los gastos relacionados con la vivienda (alquiler, servicios públicos, etc.) | Debes tener 16 años o más. Los fondos se pagan directamente a la compañía de servicios públicos o al lugar donde se necesita asistencia. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.
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Comidas entregadas a domicilio - Preparación para desastres | Alimentos saludables entregados en tu hogar durante una emergencia, como un desastre natural. | 1 kit de comida de emergencia por año | Sí |
Comidas entregadas a domicilio - General | Alimentos saludables entregados en tu hogar para apoyo nutricional. | Hasta 10 comidas por evento | Sí |
Comidas entregadas a domicilio - Comidas después de la transición | Comidas entregadas en tu hogar después del alta del hospital o centro de enfermería | Sin límite de edad
| Sí |
Comidas entregadas a domicilio para afiliadas que están embarazadas | 266 comidas para afiliadas que tienen al menos 20 semanas de embarazo y tienen una condición médica que califica | Hasta cuatro meses después del parto | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Enfermero de apoyo de salud en el hogar/Servicios de apoyo | La atención de salud en el hogar brinda a las personas una mayor independencia para permanecer en sus hogares y ser lo más autosuficientes posible. Servicios para ayudar con la vida cotidiana | Para miembros de 21 años o más. Ilimitado según se considere médicamente necesario | Sí |
Visitas al hogar de un trabajador social | Visitas al hogar de un trabajador social clínico para evaluar sus necesidades y proporcionar opciones disponibles y educación para abordar esas necesidades. Las visitas a domicilio también reducen la necesidad de transporte. | Para miembros de 18 años o más. 48 visitas por año calendario | Sí |
Servicios de labores domésticas (p. ej., limpiezas hipoalergénicas de alfombras) | La prevención de la acumulación de alérgenos en las alfombras del hogar es una medida vital para ayudar a aliviar los síntomas. | Hasta dos limpiezas por año Debes tener un diagnóstico de asma para calificar. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Tutela legal | La tutela legal puede ayudar a proteger a una persona que ya no es capaz de tomar decisiones por sí misma que son lo mejor para su salud y bienestar. Máximo de quinientos dólares ($500) por afiliado elegible de por vida | Está disponible para los miembros que se encuentran en un SNF o PDN y el padre/la madre está en el proceso de obtener la tutela para proteger a quienes no pueden ocuparse de su propio bienestar. Disponible para miembros de 17 a 21 años | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
terapia de masajes | Masaje de tejidos corporales blandos para ayudar a las lesiones y reducir el dolor. El masaje de los tejidos blandos puede mejorar la circulación, disminuir el dolor y la opresión muscular, mejorar el trabajo del sistema inmunitario y mejorar el sueño. | Para miembros de 21 años o más. Ilimitado según se considere médicamente necesario | Sí |
Estipendio para comidas (disponible para viajes de un día a una cita médica de larga distancia) | Para apoyar a los afiliados de todas las edades que necesitan viajar largas distancias para las citas médicas, disponible para viajes de un día para citas médicas de larga distancia | Hasta veinte dólares ($20) por comida hasta 3 comidas por día; hasta doscientos dólares ($200) por día; hasta mil dólares ($1,000) por año para viajes superiores a cien (100) millas | Sí |
Asesoramiento nutricional | Una dieta saludable puede promover la pérdida de peso, reducir la presión arterial y el colesterol, y tiene beneficios adicionales para la salud, como reducir la depresión y mejorar el sueño. Visitas ambulatorias con un nutricionista para los miembros | Para miembros de 21 años o más. | No |
Terapia ocupacional | Tratamientos que lo ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y usar objetos en la casa. La terapia ocupacional puede ayudar a las personas a desarrollar, recuperar o mantener actividades significativas de la vida diaria, lo que les permite ser más autosuficientes. | Para miembros de 21 años o más. Una evaluación por año calendario Una reevaluación por año calendario Hasta siete visitas de terapia por semana | Sí, excepto la evaluación inicial |
Beneficio de artículos de venta libre | Cobertura para resfríos, tos, alergia, vitaminas, suplementos, preparaciones oftálmicas/óticas, analgésicos, productos gastrointestinales, primeros auxilios, productos de higiene, repelente de insectos, productos de higiene bucal y cuidado de la piel. | Todas las edades Hasta $50 por hogar, por mes
| No |
Cuidados paliativos | Hasta 20 días por año de cuidados paliativos para afiliados que viven con enfermedades crónicas. Incluye asistencia para el cuidado personal | Entre 5 y 75 años | Sí |
Certificación de apoyo de pares | Cupón de hasta $600 para convertirse en especialista en apoyo de pares para miembros que se identifican como que necesitan apoyo laboral en la prueba de transición a la prosperidad | Para miembros de 16 años o más. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Terapia con mascotas | Se proporciona a los afiliados con afecciones de salud conductual e involucra actividades con animales entrenados | Para miembros de 21 años o más. Sesiones según sea necesario según la recomendación del proveedor | Sí |
Fisioterapia | La fisioterapia ayuda a aliviar el dolor para ayudar a las personas a funcionar, moverse y mantener una mejor calidad de vida. Fisioterapia en consultorio. | Para miembros de 21 años o más. Una evaluación por año calendario Una reevaluación por año calendario Hasta siete unidades de tratamiento por semana | Sí, excepto la evaluación inicial. |
Terapia respiratoria | Las enfermedades respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) y el asma pueden tener un impacto grave en las actividades de la vida diaria. | Para miembros de 21 años o más. Una evaluación inicial y reevaluación por año calendario Una visita por día | Sí |
Atención de relevo | Alivio a corto plazo para cuidadores de miembros inscritos con necesidades especiales de atención médica. | Hasta 200 horas en el hogar y hasta 10 días fuera del hogar por año | Sí |
Terapia del habla | La terapia del habla aumenta la autoestima al permitir que las personas comuniquen mejor sus pensamientos y sentimientos, y ganen más confianza en situaciones sociales, lo cual disminuye el aislamiento social, la soledad, la ansiedad y la depresión. Servicios de terapia del habla y del lenguaje en consultorio | Para miembros de 21 años o más. Una evaluación/reevaluación por año calendario Una reevaluación de AAC por año calendario Una evaluación de la deglución faríngea oral por año calendario Hasta siete unidades de tratamiento terapéutico por semana Adaptación, ajuste y entrenamiento de AAC; hasta cuatro sesiones de 3 minutos por año calendario | Sí, excepto la evaluación inicial |
Clases de natación (solo niños) | Los niños menores de 21 años pueden recibir sesiones de natación grupales que incluyen hasta 8 clases de una YMCA local. | Una sesión grupal, hasta 8 clases de la YMCA local. En áreas donde YMCA no existe, los miembros pueden usar un proveedor de natación local. | No |
Remoción de tatuajes | Cupón para miembros que hayan completado los módulos educativos de la plataforma de inicio de Sunshine Health Works, que proporcionan pruebas de la necesidad de la fuerza laboral. | Uno de por vida; límite de $500, de 18 a 26 años | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.
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Tutoría | Cupón para ayuda con el aprendizaje | Doce (12) sesiones de tutoría para ayudar a eliminar las barreras educativas; hasta 2 horas de tutoría por sesión; máximo de 12 sesiones anuales. Para miembros de 16 años o más | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.
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Servicios de transporte para citas/actividades no médicas | Hasta tres viajes al mes para fines no médicos, como compras o eventos sociales.
| Para miembros de 18 años o más. No debes tener otro medio de transporte para calificar | No |
Vacuna: Influenza | Vacunas para prevenir enfermedades | Ilimitado | No |
Vacuna: Neumonía | Vacunas para prevenir enfermedades. | Entre 21 y 65 años. Ilimitado según se considere médicamente necesario | No |
Vacuna: culebrilla | Vacunas para prevenir enfermedades | Entre 21 y 65 años. Una de por vida, 2 dosis. | No |
Vacuna: TDaP | Vacunas para prevenir enfermedades | Una por embarazo | No |
Servicios de la vista | Un examen ocular de rutina por año, anteojos recetados (un par de marcos por año) y múltiples tipos de lentes de contacto (suministro de seis meses) | Para miembros de 21 años o más. | No |
Apoyo para registros vitales | Reembolso de $50 por copias de documentación personal, como licencia de conducir o certificado de nacimiento | Para miembros de 16 años o más. | No |
Exención de copagos | Renunciar a los copagos reduce la carga financiera para las personas. Todos los servicios, incluidos los de salud del comportamiento | Para miembros de 21 años o más. | No |
Paquete ¡Bienvenido, bebé! | Un paquete de regalo para miembros embarazadas. Elige una opción por embarazo: 1) Kit de supervivencia del sueño seguro con cuna Cribette, 2) Asiento para automóvil con materiales educativos sobre el sueño seguro, 3) Silla alta con materiales educativos sobre el sueño seguro, 4) Baby shower en caja o 5) Cochecito con materiales educativos sobre el sueño seguro. | Debes completar tres visitas prenatales y asistir a un evento de Sunshine Health | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Membresía en la YMCA | Para personas o familias de cuatro integrantes. Incluye acceso a centros independientes de YMCA y plataforma virtual Y360 | Para miembros de 18 años o más. El cuidador, el padre, la madre o el tutor deben estar presentes para personas de 17 años o menos. | Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad. |