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Información general de beneficios

Beneficios del plan de su hijo: Servicios de asistencia médica administrada

La tabla a continuación enumera los servicios médicos que están cubiertos por CMS Health Plan. Recuerde que es posible que necesite una derivación del PCP de su hijo o nuestra aprobación antes de que su hijo vaya a una cita o use un servicio. Los servicios deben ser médicamente necesarios para que podamos pagarlos.

CMS Health Plan podría no cubrir algunos servicios, pero Medicaid aún podría cubrirlos. Para obtener información sobre estos beneficios, llame a la Línea de ayuda para la agencia de Medicaid al 1-877-254-1055.

Si su hijo necesita transporte a cualquiera de estos servicios, podemos ayudarlo. Llame a MTM al 1-844-399-9469 para programar un traslado sin costo alguno para usted.

Si hay cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que afectarán a su hijo, le notificaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio. Si tiene preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos, llame al administrador de atención de su hijo o a Servicios para afiliados al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770).

NOTA: los servicios resaltados son servicios de salud conductual en lugar de servicios. Esto significa que son servicios opcionales que puede elegir en lugar de los servicios más tradicionales en función de sus necesidades individuales.

Si busca información sobre los beneficios dentales de su hijo(a), visite Dental Care.

Sus beneficios de Medicaid

SERVICIO

DESCRIPCIÓN

COBERTURA/LIMITACIONES

AUTORIZACIÓN PREVIA

Servicios
de alergia
Servicios para
tratar condiciones como estornudos o sarpullidos que no están causados por
una enfermedad.
Cubrimos las
pruebas de alergia en sangre o en la piel que sean médicamente necesarias y
hasta 156 dosis por año de vacunas contra la alergia.
No

Servicios de transporte en ambulancia

Los servicios de ambulancia son para cuando se necesita atención de
emergencia mientras se le traslada al hospital o apoyo especial cuando se le
transporta entre centros.

Lo cubrimos según
sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa para el transporte en ambulancia no
urgente.

Servicios de centros quirúrgicos ambulatorios

La cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es
el hospital (ambulatorio).

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de anestesia

Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Puede que se requiera autorización previa.

Servicios de
cuidados asistenciales

Servicios
proporcionados a adultos (mayores de 18 años y mayores) para ayudar con actividades cotidianas
y el consumo de los medicamentos.

Cubrimos 365/366
días de servicios por año,
según sean médicamente necesarios.

Puede que se
requiera autorización previa.


Servicios de evaluación de la salud mental

Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y conductuales del comportamiento.

Cubrimos según sea
médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año
  • Una reevaluación por año
  • Hasta 150 minutos de evaluaciones breves del estado de salud del comportamiento (no más de 30 minutos en un solo día) 

No

Servicios de superposición de salud mental

Servicios de salud mental proporcionados a niños (de 0 a 18 años) inscritos en un programa del DCF

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa

Servicios cardiovasculares

Servicios que tratan el corazón y el sistema circulatorio (vasos
sanguíneos).

Cubrimos lo siguiente según lo prescrito por su médico, cuando sea médicamente necesario:

  • Pruebas cardíacas
  • Procedimientos quirúrgicos cardíacos
  • Dispositivos cardíacos

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado

Servicios de salud infantil Administración de casos específicos

Servicios proporcionados a niños (de 0 a 3 años) para ayudarles a recibir atención médica y otros servicios O servicios proporcionados a niños (de 0 a 20 años) que utilizan servicios médicos de acogida. 

Su hijo debe estar
inscrito en el programa DOH Early Steps O 

Su hijo debe estar
recibiendo servicios médicos de acogida.

Se requiere autorización previa una vez que el miembro exceda los
límites/unidades del plan.

Servicios quiroprácticos

Diagnóstico y tratamiento manipulativo de los desajustes de las articulaciones, especialmente de la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos al afectar los nervios, músculos y órganos.

Cubrimos, según sea médicamente necesario:

  • 24 visitas de pacientes por año, por miembro establecidas
  • Radiografías

No

Servicios clínicos

Servicios de atención médica proporcionados en un Departamento de Salud del condado, un centro de salud calificado por el gobierno federal o una clínica de salud rural.

Los servicios médicamente necesarios deben prestarse en un departamento
de salud del condado, en un centro de salud federalmente calificado o en una
clínica de salud rural.

No

Servicios integrales basados en la comunidad* 

Servicios proporcionados por un equipo de salud mental a los niños que corren el riesgo de ingresar en un centro de tratamiento de salud mental. 

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

Se requiere autorización previa

Servicios de la Unidad de Estabilización de Crisis*

Servicios de salud mental de emergencia que se proveen en un centro que no es un hospital regular.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros

No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios.

Servicios de desintoxicación o de centros de recepción de adicciones*Servicios de emergencia por abuso de sustancias que se realizan en un centro que no es un hospital normal.

Todas
las edades.  

Hasta un total de 15 días al mes.

No se requiere autorización previa para los tres primeros días de ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios.

Servicios de diálisis

Atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones. Este servicio también incluye suministros de diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones.

Cubrimos
lo siguiente según lo prescrito por su médico tratante, cuando sea
médicamente necesario:

  • Tratamientos de hemodiálisis
  • Tratamientos de diálisis peritoneal

No

Servicios del centro de acogida*Un club social que ofrece apoyo entre pares y un programa de actividades flexible.Lo cubrimos según sea médicamente necesario.No

Servicios de equipos médicos duraderos y suministros médicos

El equipo médico se utiliza para controlar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez, e incluye elementos como sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, muletas y otros artículos. Los suministros médicos son artículos que se utilizan una sola vez y luego se desechan.

Al ser médicamente
necesario, se aplican algunos límites de servicio y de edad.

Llámenos a la línea
gratuita al 1-866-799-5321 para conocer más.

Se requiere autorización previa para las sillas de ruedas personalizadas
y eléctricas, las camas de hospital y los scooters.

Servicios de intervención temprana

Servicios a niños de 0 a 36 meses que tienen retrasos en el desarrollo y otras condiciones. 

Cubrimos, según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial de por vida, realizada por un equipo
  • Hasta 3 evaluaciones por año
  • Hasta 3 evaluaciones de seguimiento por año
  • Hasta 2 sesiones de formación o apoyo por semana

No

Servicios de transporte de emergencia

Transporte en ambulancias o ambulancias aéreas (helicópteros o aviones) para trasladarlo a un hospital por una emergencia. 

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Servicios de evaluación y administración

Servicios para las visitas al médico para mantenerse sano y prevenir o tratar enfermedades.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Un examen de salud para adultos (chequeo) por año
  • Las visitas del niño sano (revisiones de la salud de los niños) se realizan en función de la edad y las necesidades de desarrollo
  • Una visita al mes para personas que viven en centros de cuidados 
  • Hasta dos visitas al consultorio por mes para adultos para tratar enfermedades o condiciones

No

Servicios de terapia familiar

Servicios para que las familias tengan sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta 26 horas al año

No

Formación y asesoría familiar para el desarrollo infantil*

Servicios de apoyo a la familia durante el tratamiento de salud mental de su hijo. 

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

No

Servicios gastrointestinales

Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias estomacales o del sistema digestivo. 

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios genitourinarios

Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los genitales o del sistema urinario.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de terapia grupal

Servicios para que un grupo de personas tenga sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario: 

Hasta 39 horas al año.

No

Servicios de audición

Pruebas de audición, tratamientos y suministros que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Esto incluye audífonos y reparaciones.

Cubrimos las pruebas de audición y lo siguiente según lo prescrito por su médico, cuando sea médicamente necesario:

  • Implantes cocleares
  • Un audífono nuevo por oído, una vez cada 3 años
  • Reparaciones

Se requiere autorización previa para los implante cocleares.

Servicios de salud en el hogar

Servicios de enfermería y asistencia médica proporcionados en su domicilio para ayudarle a controlar o recuperarse de una condición médica, enfermedad o lesión.

Lo cubrimos cuando sea médicamente necesario:

  • Hasta 4 visitas al día miembros embarazadas
  • Hasta 3 visitas diarias para el resto de los miembros

Se requiere autorización previa.

Servicios de hospicio

Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que se encuentran al final de su vida para ayudarles a mantenerse cómodos y sin dolor. También hay servicios de apoyo para los familiares o cuidadores.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de terapia individual

Servicios para que las personas tengan sesiones de terapia individual con un profesional de la salud mental.

Hasta 26 horas al año, según sea médicamente necesario.

No

Servicios de salud mental infantil antes y después de las pruebas

Servicios de pruebas por parte de un profesional de la salud mental con formación especial en bebés y niños pequeños.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

No

Servicios de hospitalización

Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Esto puede .incluir todas las pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas médicas y equipos que se utilicen para tratarle.

Cubrimos los siguientes servicios de hospitalización según la edad y la situación, cuando sean médicamente necesarios:

  • Hasta 365/366 días para los miembros

Se requiere autorización previa.

Servicios integumentarios

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias de la piel.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de laboratorio

Servicios que analizan la sangre, la orina, la saliva u otros elementos del cuerpo para detectar condiciones, enfermedades o dolencias.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa para pruebas genéricas.

Servicios de
acogida médica

Servicios que ayudan a los niños con problemas de salud que viven en hogares de acogida.

Debe estar bajo la custodia del Departamento de Niños y Familias.

No

Servicios de tratamiento asistido con medicamentos

Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Servicios de  administración  de los medicamentos

Servicios para ayudar a las personas a entender y tomar las mejores decisiones para tomar sus medicamentos.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Servicios del programa de hospitalización parcial de salud mental

Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas al día, varios días a la semana, para personas que se están recuperando de una enfermedad mental.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

Se requiere autorización previa.

Administración de casos específicos de salud mental

Servicios para ayudar a obtener atención médica y de salud mental para personas con enfermedades mentales.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Servicios móviles de evaluación e intervención de crisis*

Un equipo de profesionales de la salud que proporciona servicios de salud mental de emergencia, normalmente en la casa de las personas.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

No

Servicios de terapia multisistémica

Un servicio intensivo centrado en la familia para niños en riesgo de tratamiento residencial de salud mental.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

Se requiere autorización previa.

Servicios de neurología

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias del cerebro, la médula espinal o el sistema nervioso.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de transporte no urgente

Transporte de ida y vuelta a todas sus citas médicas. Puede ser en autobús, en una furgoneta que pueda transportar a personas con discapacidad, en un taxi o en otro tipo de vehículos.

Cubrimos los siguientes
servicios para los miembros que no tienen transporte:

  • Viaje fuera del estado
  • Transferencias entre hospitales o centros
  • Acompañamiento cuando sea médicamente necesario

No

Servicios de enfermería

Los cuidados médicos o de enfermería que reciba mientras viva a tiempo completo en un centro de cuidados. Puede tratarse de una estancia de rehabilitación de corta o larga duración.

Cubrimos 365/366 días de servicios en
centros de cuidado según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa.

Servicios de terapia ocupacional

La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y utilizar objetos en la casa.

Cubrimos a los niños de 0 a 20 años y a los
:adultos por debajo del límite de $1.500 en servicios ambulatorios, según sea
médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
  • Una evaluación inicial de la silla de ruedas cada 5 años        

Cubrimos para personas de todas las edades, según sea médicamente necesario:

  • Evaluaciones de seguimiento de la silla de ruedas, una en la entrega y otra 6 meses después

Se requiere autorización previa.

Servicios de cirugía oral

Servicios que proporcionan extracciones dentales (extirpaciones) y para tratar otras condiciones, enfermedades o dolencias bucales y la cavidad oral.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de ortopedia

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los huesos o las articulaciones.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios hospitalarios ambulatorios

La atención médica que recibe mientras está en el hospital, pero sin pasar la noche. Esto puede incluir todas las pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, citas médicos y equipos que se utilizan para tratarle.

Los servicios de emergencia y de no emergencia están cubiertos si son
.médicamente necesarios.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de control del dolor

Tratamientos para el dolor de larga duración que no mejora tras la prestación de otros servicios.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario. Pueden aplicar algunos
límites del servicio.

Se requiere autorización previa.

Servicios de hospitalización parcial*

Servicios para personas que abandonan un hospital para recibir tratamiento de salud mental. 

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

Se requiere autorización previa.

Servicios de fisioterapia

La fisioterapia incluye ejercicios, estiramientos y otros tratamientos para ayudar a su cuerpo a fortalecerse y sentirse mejor después de una lesión, enfermedad o por una condición médica.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
  • Una evaluación inicial de silla de ruedas cada 5 años
  • Evaluaciones de seguimiento de silla de ruedas, una en el parto y una 6 meses después

Se requiere autorización previa.

Servicios de podología

Atención médica y otros tratamientos para los pies.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta 24 consultas por año
  • Cuidado de los pies y las uñas
  • Radiografías y otras imágenes del pie, el tobillo y la parte inferior de la pierna
  • Cirugía en el pie, el tobillo o la parte inferior de la pierna

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de medicamentos prescritos

Este servicio se refiere a los medicamentos que un médico u otro profesional de la salud le ha prescrito.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta un suministro de 34 días de medicamentos, por prescripción
  • Reposición según lo prescrito

Se requiere
autorización previa para medicamentos específicos.

Servicios de enfermera privada

Servicios de enfermería proporcionados en el domicilio a los miembros de 0 a 20 años  que necesitan cuidados constantes.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta 24 horas por día

Se requiere autorización previa.

Programa de Atención Integral a la Infancia (PACC)

Servicios de apoyo a los cuidados paliativos pediátricos para un número determinado de niños a los que se les ha diagnosticado una enfermedad potencialmente mortal y que han sido remitidos a los servicios del PACC por su proveedor de atención primaria o su médico especialista. Los servicios del PACC están disponibles actualmente en la mayoría de los condados de Florida. 

Comuníquese con los Servicios al Miembro para saber si los servicios están disponibles en su condado.

La participación en el PACC es voluntaria. Los niños que reciben servicios del PACC pueden elegir inscribirse en otro plan de MMA; sin embargo, si lo hacen, renunciarán a sus servicios del PACC.

Los servicios de PACC incluyen lo siguiente:

  • asesoramiento de apoyo;
  • terapias expresivas;
  • apoyo de relevo;
  • servicios de enfermería para enfermos terminales;
  • cuidado personal;
  • manejo del dolor y los síntomas;
  • servicios por duelo; y
  • servicios de voluntariado.

Para participar en el PACC, el afiliado debe recibir al menos dos (2) servicios del PACC diferentes durante cada período de tres (3) meses.

Debe ser derivado para recibir servicios del PACC por el médico de atención primaria o el médico especialista del niño, según se especifica en la sección 409.912(11), F.S.

Los afiliados que reciben el PACC deben ser reautorizados anualmente como médicamente elegibles para el programa PACC.

Servicios hospitalarios de especialidades psiquiátricas*

Servicios de salud mental de emergencia que se proporcionan en un centro que no es un hospital regular.

Todas las edades.
Hasta un total de 15 días al mes (instalaciones del IMD)

No se requiere autorización previa para los tres primeros días de
ingreso involuntario en un centro de salud mental. Después de los tres primeros
días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los
ingresos voluntarios.

Servicios de pruebas psicológicas

Pruebas utilizadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, coeficiente intelectual u otras áreas.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • 10 horas de pruebas psicológicas por año, según sea médicamente necesario

Se requiere autorización previa una vez que el miembro exceda los
límites/unidades del plan, excepto para el H2019.

Servicios de rehabilitación psicosocial

Servicios para ayudar a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen la ayuda en actividades básicas como cocinar, administrar el dinero y realizar las tareas domésticas.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Hasta 480 horas por año

No

Servicios de radiología y medicina nuclear

Servicios que incluyen imágenes como radiografías, resonancias magnéticas o TAC. También incluyen radiografías portátiles.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios del Centro Regional de Cuidados Intensivos Perinatales

Servicios que se prestan a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos en los hospitales que cuentan con centros de atención especial para tratar condiciones graves.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

No

Servicios de reproducción

Servicios para mujeres que están embarazadas o quieren quedar embarazadas. También incluyen servicios de planificación familiar que proporcionan fármacos anticonceptivos y suministros para ayudarle a planificar el tamaño de su familia.

Cubrimos los servicios de planificación familiar médicamente necesarios.
Puede obtener estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid;
no tienen que formar parte de nuestro Plan. No necesita aprobación previa para
obtener estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Es su decisión y
confidencial, incluso si es menor de 18 años.

No

Servicios respiratorios

Servicios que tratan condiciones, enfermedades o dolencias de los pulmones o del sistema respiratorio.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Pruebas respiratorias
  • Procedimientos quirúrgicos respiratorios
  • Manejo de dispositivos respiratorios

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

Servicios de Terapia Respiratoria

Servicios para los miembros de 0 a 20 años para ayudarles a respirar mejor mientras reciben tratamiento para una condición, enfermedad o dolencia respiratoria.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario:

  • Una evaluación inicial por año
  • Una reevaluación de la terapia cada 6 meses
  • Hasta 210 minutos de tratamientos terapéuticos por semana (máximo de 60 minutos por día)

Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.


Servicios de
autoayuda/pareja*

Servicios para ayudar a las personas que están en recuperación de una adicción o enfermedad mental.

Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

No

Servicios terapéuticos especializados

Servicios proporcionados a niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias.

Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesarios:

  • Evaluaciones 
  • Servicios de acogida 
              • Servicios de hogar grupal

              Se requiere autorización previa.

              Servicios de patología del habla y del lenguaje

              Servicios que incluyen pruebas y tratamientos que lo ayudan a hablar o tragar mejor.

              Lo cubrimos según sea médicamente necesario:spositivos y servicios de comunicación

              • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
              • Una evaluación inicial por año

              Se requiere autorización previa.

              Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internos en todo el
              estado

              Servicios para niños con enfermedades mentales graves que necesitan tratamiento en el hospital.

              Lo cubrimos según sea médicamente necesario para niños de 0 a 20 años.

              Se requiere autorización previa.

              Servicios del Programa intensivo para pacientes externos por abuso de
              sustancias*

              Tratamiento de abuso de sustancias de los servicios de desintoxicación proporcionados en  un entorno ambulatorio.

              Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

              Se requiere autorización previa.

              Servicios del Programa de hospitalización parcial por abuso de
              sustancias

              Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas al día, varios días a la semana, para personas que se están recuperando de por el abuso de sustancias.

              Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

              Se requiere autorización previa.

              Servicios de tratamiento residencial a corto plazo por abuso de sustancias*

              Tratamiento para personas que se están recuperando de trastornos por consumo de sustancias.

              Lo cubrimos según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

              Se requiere autorización previa.

              Servicios terapéuticos mentales in situ

              Servicios proporcionados por un equipo para evitar que los niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o problemas de salud mental sean ingresados en un hospital u otro centro.

              Lo cubrimos según sea médicamente necesario: Hasta 9 horas al mes.

              No

              Servicios de trasplantes

              Servicios que incluyen toda la cirugía y los cuidados pre y postoperatorios.

              Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

              Se requiere autorización previa.

              Servicios de ayuda visual

              Las ayudas visuales son artículos como lentes, lentes de contacto y prótesis (ojos falsos).

              Cubrimos los siguientes servicios según sean médicamente necesarios
              :cuando su médico los prescribe:

              • Dos pares de lentes  para niños de 0 a 20 años.
              • Lentes de contacto.
                          • Prótesis oculares.

                          Se requiere autorización previa únicamente para lentes y lentes de
                          contacto.

                          Servicios de atención visual

                          Servicios que examinan y tratan condiciones, enfermedades y dolencias de los ojos.

                          Lo cubrimos según sea médicamente necesario.

                          Se requiere autorización previa dependiendo del servicio proporcionado.

                          Los afiliados indígenas americanos no deben pagar copagos.

                          Beneficios de su plan: Beneficios ampliados

                          Los beneficios ampliados son bienes o servicios adicionales que le proporcionamos sin cargo. Llame a Servicios para afiliados para preguntar sobre cómo obtener beneficios ampliados.

                          Sus beneficios ampliados de Medicaid

                          SERVICIO

                          DESCRIPCIÓN

                          COBERTURA/LIMITACIONES

                          AUTORIZACIÓN PREVIA

                          Equipo biométrico

                          Manguito de presión arterial digital y balanza

                          Un (1) manguito digital para medir la presión arterial cada tres (3) años; una (1) balanza cada tres (3) años

                          No

                          Servicios de salud conductual para cuidadores que no pertenecen a Medicaid

                          Este beneficio cubre el asesoramiento de cuidadores proporcionado en un entorno individual o grupal para cuidadores que no sean de Medicaid de afiliados para ayudar a abordar cualquier necesidad que pueda tener (p. ej., agotamiento, depresión, niveles altos de estrés) para ayudar a los cuidadores a seguir cuidando a los afiliados.

                          Debe ser un cuidador de un afiliado que no sea de Medicaid

                          Se requiere autorización previa

                          Programa de celular

                          Los miembros pueden recibir un teléfono inteligente.

                          El teléfono incluye minutos, datos y SMS.

                          No

                          Análisis computarizado de conducta cognitiva para cuidadores externos a Medicaid

                          Incluye, entre otros, los siguientes: entrevistas clínicas centradas en la salud, observaciones conductuales, monitoreos psicofisiológicos, cuestionarios orientados a la salud, entrevistas conductuales y de salud (individual, grupal, familiar) con o sin el paciente.Debe ser un cuidador de un afiliado que no sea de Medicaid; ilimitado con autorización previa

                          Se requiere autorización previa

                          Servicios de doula

                          Servicios de doula para mujeres afiliadas que tienen el objetivo de mejorar el resultado de los partos, reducir los nacimientos prematuros y mejorar la atención prenatal

                          Para afiliados entre los 13 y 20 años de edad

                          Se requiere autorización previa

                          Kit para la prevención de la gripe y la pandemia

                          1 kit de prevención de la gripe y la pandemia; mascarillas faciales de 3 capas: 10 piezas; termómetro digital oral; desinfectante de manos

                          Elegible para los primeros 1,000 afiliados que han recibido su vacuna contra la gripe

                          No

                          (Debe ser solicitado
                          por CM)

                          Aspirador con filtro HEPAProporcione a los miembros cualificados con asma una aspiradora con filtro HEPA. El uso de filtros HEPA puede atrapar estos contaminantes y puede ayudar a aliviar las alergias. HEPA son las siglas de partículas de aire de alta eficiencia.

                          Para miembros
                          cualificados con asma. 

                          Límite de 1 por vida.

                          Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad.

                          Comidas con entrega a domicilio (General)

                          Los miembros pueden ser elegidos para recibir 10 comidas de apoyo
                          nutricional.

                          10 comida por solicitud aprobada.

                          Se requiere autorización previa.

                          Comidas a domicilio - Preparación y ayuda en caso de catástrofe

                          Un (1) kit de comida de emergencia anualmente.

                          1 kit por miembro anualmente.

                          Se requiere autorización previa.

                          Comidas a domicilio - Después del alta del centro (hospital o centro de
                          enfermería)

                          Los miembros dados de alta en un plazo de dos semanas de un centro de internamiento (hospital, centro de enfermería especializada o de rehabilitación para pacientes internos) pueden tener derecho a recibir 10 comidas por solicitud autorizada.

                          10 comida por solicitud aprobada.

                          Se requiere autorización previa.

                          Asistencia en la vivienda

                          Los miembros pueden recibir hasta $250 al año en concepto de ayuda a la vivienda y un límite de $75 al trimestre para comprar alimentos saludables.
                          $250 al año más $75 al trimestre para artículos de salud.

                          Se requiere autorización previa.

                          Ropa de cama hipoalergénicaLos miembros con asma pueden recibir una ayuda para comprar ropa de cama hipoalergénica.Para los miembros cualificados con asma.Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad.
                          Sesiones de terapia individual para cuidadoresProporcionar sesiones de terapia individual para
                          abordar las necesidades de salud mental de los cuidadores de los miembros.
                          Para los cuidadores de un miembro; visitas ilimitadas con autorización previa.Se requiere autorización previa.
                          Tutela legalEsto está disponible para los miembros que están en un entorno de centro de enfermería especializada o con enfermera privada, y el padre está obteniendo la tutela para proteger a las personas que no pueden cuidar de su propio bienestar.
                          Para los miembros de 17 a 18,5 años. Máximo de quinientos dólares ($500) por miembro elegible de por vida.
                          Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad.

                          Comidas - Transporte diurno no urgente

                          Los miembros que reúnan los requisitos pueden recibir hasta $200 diarios y hasta $1.000 anuales para viajes de más de 160 kilómetros desde la residencia del miembro.

                          Hasta $200 diarios, hasta $1.000 anuales para viajes a más de 160 kilómetros de la residencia del miembro. Pueden aplicarse restricciones a los pasajeros adicionales.

                          Se requiere autorización previa.

                          Circuncisiones de recién nacidos

                          Proporcionar cobertura de circuncisión para los niños con límites prescritos.

                          Para miembros de 0 a 28 días de edad. Límite de 1 por vida.

                          No

                          Transporte no médico

                          Proporcionar servicios de transporte para las citas no médicas. Limitado a viajes dentro del condado/área local del miembro.

                          No es para los miembros que se encuentran en un centro de enfermería especializada/en un hogar de ancianos; hasta 2 viajes por mes.

                          No

                          Asesoría nutricionalEvaluación, atención práctica, educación y orientación a los cuidadores y a los miembros sobre la nutriciónNingunaNo

                          Sin prescripción (OTC)

                          Cada cabeza de familia tiene derecho a recibir mensualmente artículos sin prescripción por un valor de $25 que se envían por correo a su domicilio.

                          Los límites mensuales del hogar no se trasladan de un mes a otro. Limitado a los artículos que figuran en el catálogo OTC.

                          No

                          Clases de natación (prevención de ahogamientos)

                          Los miembros pueden recibir lecciones grupales de natación del YMCA. En áreas donde no existe un YMCA, los miembros pueden usar un proveedor local para lecciones de natación.

                          Hasta 8 lecciones. Comuníquese con el Administrador de Cuidados de su hijo(a) para conocer más detalles.

                          No

                          Transición de los servicios de los programas psiquiátricos para pacientes internos en un centro de enfermería especializada/del estado al entorno del hogar privado

                          Este beneficio proporciona hasta $2.500, de por vida, para el entorno doméstico privado del niño si este se encuentra en un centro de enfermería especializada o en un programa psiquiátrico de hospitalización estatal y en transición a un entorno doméstico privado dentro de la comunidad.

                          Hasta $2.500 por miembro de por vida. El beneficio está disponible hasta 90 días después de la transición.

                          Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad.

                          Programas especiales de Medicaid

                          SERVICIO

                          DESCRIPCIÓN

                          COBERTURA/LIMITACIONES

                          AUTORIZACIÓN PREVIA

                          Dispositivos de adaptación

                          Reciba artículos para ayudar a los afiliados a moverse por el hogar

                          1 artículo por plan
                          por año.


                          No

                          Asesoramiento sobre beneficios

                          Recibir servicios de asesoría sobre prestaciones.

                          Tres (3) sesiones por plan por año.

                          No

                          Línea de ayuda de Community Connections

                          La línea de ayuda de conexiones comunitarias GRATUITA lo comunica con servicios como asistencia de servicios públicos, bancos de comida y transporte en su comunidad

                          Ninguna

                          No

                          Educación/apoyos para el bienestar

                          Ayudar a los afiliados a acceder a educación/apoyo sobre bienestar en su comunidad

                          Hasta $200 por miembro por año.

                          No

                          Asesoramiento financiero

                          Recibir servicios de asesoramiento financiero.

                          Seis (6) sesiones por plan por año.

                          No

                          Asesores de salud/bienestar

                          Acceso a un entrenador de salud/bienestar para recibir educación y orientación a los cuidadores y afiliados para tomar decisiones saludables.

                          Ninguna

                          No

                          Programa de comportamientos saludables

                          Los miembros reciben recompensas por completar hitos específicos de salud preventiva, bienestar y compromiso.

                          Ninguna. 

                          No

                          Control de plagas

                          Recibir servicios de control de plagas.

                          Hasta $500 anuales por casa del miembro.

                          Se requiere autorización previa.

                          Cuidado de relevo

                          Proporciona a los cuidadores un descanso temporal de los cuidados.

                          200 horas de relevo en el hogar, 10 días de relevo fuera del hogar. No debe recibir servicios de relevo a través de la exención por discapacidad del modelo o del desarrollo.

                          No

                          Steps2Success

                          Becas de lectura: becas de lectura GRATUITAS para los miembros calificados que están en Pre-Kindergarten hasta el 12º grado que quieren mejorar sus habilidades de lectura. 

                          General Educational Development® (GED®) (Examen de Desarrollo Educativo General): puede presentar el examen GED® GRATIS si tiene 16 años o más y no tienes su diploma de secundaria.

                          Beca de lectura: los cupos son limitados. Diploma General de Educación (GED): 1 cupón al año por miembro (cubre 4 exámenes).

                          No

                          Servicios de tutoría

                          Recibir 12 sesiones de tutoría para ayudar a eliminar las barreras educativas.

                          Hasta 2 horas de tutoría por sesión; máximo de 12 sesiones de tutoría al año.

                          No