Skip to Main Content

Resumen de beneficios

Los miembros de Cuidado Exhaustivo a Largo Plazo reciben beneficios de Medicaid y de cuidado a largo plazo.

Las tablas que se muestran listas los servicios que cubre nuestro Plan. Debe recordar que los servicios deben ser médicamente necesarios para que podamos pagar por ellos.

Le avisaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de algún cambio si llegara a haber cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afectarán.

Llame a su gerente de cuidado o a Servicios para miembros si tiene preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos.

NOTA: Los servicios marcados con un asterisco (*) denotan servicios salud conductual en lugar de servicios. Esto quiere decir que son servicios opcionales que puede elegir en lugar de servicios más tradicionales, dependiendo de sus necesidades individuales.

Servicio Descripción Cobertura/
Limitaciones
Autorización previa

Servicios relacionados con alergias

Servicios para tratar condiciones como estornudos o erupciones no causados por enfermedad.

Cubrimos pruebas de alergia por sangre o piel y hasta 156 dosis por año calendario de vacunas para alergia.

 

No

Servicios de transporte en ambulancia

Los servicios de ambulancia son para cuando necesita atención de emergencia al ser transportado al hospital o apoyo especial al ser transportado entre instituciones.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

No

Servicios de desintoxicación ambulatorios *

Tratamiento de abuso de sustancias de servicios de desintoxicación provistos en un entorno ambulatorio.

Para miembros menores de 21: hasta tres horas por día y sin  límite por año calendario.


Para miembros mayores de 21: hasta tres horas por día hasta 30 días por año calendario.  

 

Servicios en Centro de Cirugía Ambulatoria

Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (ambulatorio).

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Servicios de anestesia

Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para procedimientos odontológicos que no se realizan en consultorio.

Servicios de apoyo

Servicios provistos a adultos (a partir de 18 años) que ayudan con actividades cotidianas y a tomar medicación.

Cubrimos  365/366 días de servicios por año calendario.

Servicios de evaluación para salud conductual

Servicios usados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y trastornos de la salud conductual.

Cubrimos:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Una reevaluación por año calendario.
  • Hasta 150 minutos de evaluaciones breves de estado de la salud conductual (no más de 30 minutos en un día).

 

Servicios de salud conductual ambulatorios

Servicios de salud conductual ambulatorios provistos en grupo para niños entre 0 y 21 años que han experimentado trauma y están en el sistema de bienestar infantil.

Cubrimos 365/366 días de servicios por año calendario.

Servicios cardiovasculares

Servicios que tratan el sistema cardíaco y circulatorio (vasos sanguíneos).

Cubrimos lo siguiente según lo indique su médico:

  • Exámenes cardíacos.
  • Procedimientos quirúrgicos cardíacos.
  • Dispositivos cardíacos.

 

Sí, para algunos servicios.

 

Administración de casos específica para servicios de salud infantil

Servicios provistos a niños (de 0 a 3 años) para ayudarles a recibir atención médica y otros servicios.

El niño debe estar inscrito en el programa Early Steps del DOH.

Servicios quiroprácticos

Diagnosis y tratamiento manipulativo de desalineaciones de las articulaciones, especialmente la columna vertebral, que pueden causar otros trastornos afectando los nervios, músculos y órganos.

Cubrimos:

  • Una visita de paciente nuevo.
  • 24 visitas de paciente establecido por año calendario.
  • Rayos X.

 

No

Servicios clínicos

Servicios de atención de la salud prestados en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural.

Los servicios deben ser prestados  en un departamento de salud del condado, centro de salud aprobado por el gobierno federal o clínica de salud rural.

No

Servicios integrales comunitarios *

Servicio de administración de la atención y planificación de la atención individualizados en apoyo de niños con necesidades complejas en riesgo de ser colocados en un centro de tratamiento de la salud mental.

Edades de 0 a 21.

 

Uno por día sin límites por año calendario.

 

Servicios de la Unidad de Estabilización de Crisis *

Servicios de salud mental de emergencia realizados en un centro que no sea un hospital regular.

Todas las edades.

 

Uno por día y sin límite por año calendario.

 

No se requiere autorización previa para el primer día.

 

Después del primer día, se requiere autorización previa.

 

Servicios de un Centro de Admisión para Desintoxicación o Adicciones *

Servicios para abuso de sustancias de emergencia  realizados en una institución que no es un hospital regular.

Todas las edades.

 

Hasta un total de 15 días por mes.

 

No se requiere autorización previa para el primer día.

 

Después del primer día, se requiere autorización previa.

 

Servicios de diálisis

Atención médica, exámenes  y otros tratamientos para  los riñones. Este servicio incluye también suministros para diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones.

Cubrimos lo siguiente según sea recetado por el médico a cargo del tratamiento:

  • Tratamientos de hemodiálisis.
  • Tratamientos de diálisis peritoneal.  

No

Servicios de centro de acogida *

Un club social que ofrece apoyo de pares y un horario flexible de actividades.

A partir de los 18 años.

 

Máximo de 20 días por año calendario.

Servicios de Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos

El equipo médico se utiliza para manejar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se utiliza una y otra vez e incluye elementos como sillas de ruedas, soportes, muletas y similares. Los suministros médicos son elementos que se usan una sola vez y se descartan.

Aplican algunos límites por edad y servicios.

 

Se podrá requerir autorización previa para algunos equipos o servicios.

 

Servicios de intervención temprana

Servicios para niños entre 0 y 3 años con retrasos del desarrollo y otras condiciones.

Cubrimos:

  • Una evaluación inicial de por vida, realizada por un equipo.
  • Hasta tres revisiones por año calendario.
  • Hasta tres evaluaciones de control por año calendario.
  • Hasta dos sesiones de capacitación o apoyo por semana.

No

Servicios de evaluación y administración

Servicios para visitas al médico para mantenerse sano y prevenir o tratar enfermedades.

Cubrimos:

  • Una evaluación de salud para adulto (chequeo) por año calendario.
  • Visitas de control infantil según necesidades del desarrollo y edad.
  • Una visita por mes para las personas que viven en centros de enfermería.
  •  Hasta dos visitas al consultorio por mes para adultos para tratar enfermedades o condiciones.

 

No

Servicios de terapia de familia

Servicios para que las familias realicen terapia de familia con un profesional de la salud mental.

Cubrimos:

  • Hasta 26 horas por año calendario.

 

Sí, tras
12 sesiones.

Capacitación  y orientación familiar para desarrollo infantil *

Servicios educativos para familiares de niños con problemas emocionales severos centrados en el desarrollo infantil y otros apoyos familiares.

Edades de 0 a 21 años.

 

Hasta un total de nueve horas por mes.

 

Servicios gastrointestinales

Servicios para tratar condiciones o enfermedades del estómago o sistema digestivo.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

 

 

Servicios genitourinarios

Servicios para tratar condiciones o enfermedades genitales o del sistema urinario.

 

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

 

Servicios de terapia de grupo

Servicios para que un grupo de personas realice sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

Cubrimos:

  • Hasta 39 horas por año calendario para adultos.
  • Para niños hasta 21 años no existen límites si son médicamente necesarios.

 

Servicios auditivos

Exámenes, tratamientos y suministros auditivos que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Incluye audífonos y reparaciones.

 

Cubrimos exámenes auditivos y lo siguiente, según lo prescriba su médico:

  • Implantes cocleares.
  • Un audífono nuevo por oído, una vez cada tres años.
  • Reparaciones.

Sí, para algunos servicios.

 

 

Servicios médicos domiciliarios

Servicios de enfermería y asistencia médica provistos en su hogar para ayudarle a manejarse o recuperarse tras una condición, enfermedad o lesión médica.

 

 

Cubrimos:

  • Hasta cuatro visitas por día para miembros embarazadas y miembros entre 0 y 20 años.
  • Hasta tres visitas por día para los demás miembros.

 

Servicios de centro de cuidados paliativos

Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales que están  al final de sus vidas para ayudarlos a estar cómodas y sin dolor. Los servicios de apoyo también están disponibles para familiares o cuidadores.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Servicios de terapia individual

Servicios para sesiones de terapia individual con un profesional de la salud mental.

Cubrimos:

  • Hasta 26 horas por año calendario para adultos.
  • Para menores hasta 21 no existen límites si son médicamente necesarios.

 

Sí, después de 12 sesiones.

Servicios pre y post exámenes de salud mental infantil *

Servicios de pruebas por un profesional de la salud mental con entrenamiento especial en bebés y niños pequeños.

De 0 a 5 años solamente.

 

40 unidades por año calendario (1 unidad = 15 minutos).

 

Servicios hospitalarios para pacientes internados

Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas médicas y equipos usados para el tratamiento.

Cubrimos los siguientes servicios hospitalarios para pacientes internados según la edad y situación:

  • Hasta 365/366 días para miembros entre 0 y 20 años.
  • Hasta 45 días para los demás miembros (días extra cubiertos para emergencias).

Servicios tegumentarios

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de la piel.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios de laboratorio

Servicios que hacen pruebas de sangre, orina, saliva u otros productos del cuerpo por condiciones o enfermedades.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios médicos para niños en acogida temporal

Servicios que ayudan a menores con problemas de salud que viven en hogares de acogida temporal.

Debe estar bajo custodia del Departamento de  Niños y Familias.

Servicios de tratamiento asistido por medicación

Servicios para ayudar a personas que tienen problemas de adicción a las drogas.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

No

Servicios de manejo de medicación

Servicios para ayudar a las personas a entender y tomar la mejor decisión para tomar medicación.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

No

Administración de casos específicos de salud mental

Servicios para ayudar a recibir atención médica y de salud conductual para personas con enfermedades mentales.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Servicios móviles de evaluación  e intervención en crisis *

Servicios para salud mental de emergencia provistos en el hogar, la comunidad o escuela por un equipo de profesionales médicos.

Todas las edades.

 

96 unidades por año calendario.

 

  • Máximo de 8 unidades por día
    (1 unidad = 15 minutos).

 

 

No

 

 

Servicios de Neurología

Servicios para  diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades del cerebro, médula espinal o sistema nervioso.

 

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios de transporte que no son de emergencia

Transporte hacia y desde todas sus citas médicas. Puede ser en autobús, camioneta apta para transportar a personas con discapacidades, taxi u otro tipo de vehículo.

 

Cubrimos los siguientes servicios para miembros que no cuentan con transporte:

  • Viaje fuera del estado.
  • Transferencias entre hospitales o centros.
  • Acompañamiento cuando es médicamente necesario.

 

Sí, por viajes que superen las 100 millas.

Servicios en centro de enfermería *

Atención médica o de enfermería que recibe al vivir tiempo completo en un centro de enfermería. Puede ser estadía de rehabilitación de largo o corto plazo.

 

Todas las edades.

 

Hasta 60 días por año calendario.

 

Servicios de terapia ocupacional

La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a realizar actividades de la vida cotidiana, como escribir, alimentarse solo y usar elementos de la casa.

Cubrimos para menores edades de 0 a 20 y para adultos bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
  • Una evaluación inicial para silla de ruedas cada cinco años.

Cubrimos para personas de todas las edades:

  • Evaluaciones de control de silla de ruedas, una en la entrega y otra a los seis meses.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de cirugía odontológica

Servicios de extracción de dientes y para tratar otras condiciones o enfermedades de la boca y cavidad bucal.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios de Ortopedia

Servicios para diagnosticar o tratar condiciones o enfermedades de los huesos y articulaciones.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios hospitalarios ambulatorios

Atención médica que recibe en el hospital sin permanecer una noche. Puede incluir pruebas, medicinas, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos para su tratamiento.

Los servicios de emergencia están cubiertos si son médicamente necesarios.

 

Los servicios que no son de emergencia no pueden costar más de $1.500 por año calendario para miembros a partir de 21 años.

 

Sí, para algunos servicios.

 

Servicios de manejo del dolor

Tratamientos para dolor crónico que no mejora tras haber probado otros servicios.

Cubierto si es médicamente necesario. Pueden aplicar algunas limitaciones.

 

Servicios de hospitalización parcial *

Servicios de tratamiento de salud mental estructurados prestados en un hospital de cuatro a seis horas por día, cinco días por semana.

Todas las edades.

 

Uno por día, sin límite por año calendario.

Servicios de fisioterapia

La fisioterapia incluye ejercicios, elongación y otros tratamientos para ayudar a fortalecer el cuerpo y sentirse mejor tras una lesión o enfermedad o por una condición médica.

Cubrimos para menores edades de 0 a 20 años y para adultos  bajo el límite de servicios ambulatorios de $1.500:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Hasta 210 minutos de tratamiento por semana.
  • Una evaluación inicial de silla de ruedas cada cinco años.

 

Cubrimos para personas de todas las edades:

  • Evaluaciones de control de silla de ruedas, una en la entrega y otra a los seis meses.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de Podología

Atención médica y otros tratamientos del pie.

Cubrimos:

  • Hasta 24 visitas al consultorio por año calendario.
  • Atención de pies y uñas.
  • Rayos X y otras imágenes del pie, tobillo y pierna inferior.
  • Cirugía del pie, tobillo o pierna inferior.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios de medicamentos recetados

Este servicio es para medicamentos que le receta su médico u otro proveedor de atención de la salud.

Cubrimos:

  • Suministro de medicamentos de hasta 34 días por receta.
  • Resurtidos, según prescripción.

Sí, para algunos medicamentos.

Servicios de enfermería privada

Servicios de enfermería a domicilio para miembros de entre 0 y 20 años que necesiten atención constante.

Hasta 24 horas por día.

Servicios de pruebas psicológicas

Pruebas usadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, CI u otras áreas.

10 horas de pruebas psicológicas por año calendario.

 

Servicios de rehabilitación psicológica

Servicios para asistir a las personas a reincorporarse a la vida cotidiana. Incluyen ayuda con actividades como cocinar, manejar dinero o realizar tareas domésticas.

Hasta 480 horas por año calendario.

 

Servicios de Radiología y Medicina Nuclear

Servicios que incluyen imágenes como rayos X, RM o TC. Incluyen también rayos X portátiles.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios en centro regional de cuidados intensivos perinatales

Servicios provistos a mujeres embarazadas y recién nacidos en hospitales que cuentan con centros de atención especial para manejar condiciones serias.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios  reproductivos

Servicios para mujeres embarazadas o que desean quedar embarazas. También incluyen servicios de planificación familiar que proveen medicamentos para control de la natalidad y suministros para ayudarle a planificar su familia.

Cubrimos servicios de planificación familiar. Puede recibir estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no debe ser parte de nuestro Plan. No requiere aprobación previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Son voluntarios y confidenciales, incluso para menores de 18 años.

No

Servicios respiratorios

Servicios que tratan condiciones o enfermedades de los pulmones o el sistema respiratorio.

Cubrimos:

  • Exámenes respiratorios.
  • Procedimientos quirúrgicos respiratorios.
  • Manejo de dispositivos respiratorios.

 

Sí, para algunos servicios.

Servicios de terapia respiratoria

Servicios para miembros de entre 0 y 20 años para ayudarles a respirar mejor mientras reciben tratamiento para una condición o enfermedad respiratoria.

Cubrimos:

  • Una evaluación inicial por año calendario.
  • Una reevaluación de la terapia por seis meses.
  • Hasta 210 minutos de tratamientos de terapia por semana (máximo de 60 minutos por día).

No

Servicios de auto-ayuda/pares *

Servicios de apoyo para personas con condiciones de la salud mental o uso de sustancias provistos por alguien con experiencias similares en recuperación.

Todas las edades.

 

Cubrimos:

Hasta 16 unidades por día
(1 unidad = 15 minutos)

 

Servicios terapéuticos especializados

Servicios provistos a menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos de uso de sustancias.

 

Para menores de 0 a 21 años, cubrimos:

  • Evaluaciones integrales de la salud conductual.
  • Servicios terapéuticos especializados para menores en hogares de acogida.
  • Servicios domiciliarios grupales terapéuticos.

Servicios de patología del habla/lenguaje

Servicios que incluyen pruebas y tratamientos para ayudarle a hablar o tragar mejor.

Cubrimos los siguientes servicios de 0 a 20 años:

  • Dispositivos y servicios de comunicación.
  • Hasta  210 minutos de tratamiento por semana.
  • Una evaluación inicial por año calendario.
  •  
  • Cubrimos los siguientes servicios para adultos:
  • Una evaluación de comunicación cada cinco años calendario.

Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internados a nivel estatal

Servicios para menores con enfermedades mentales severas que necesitan tratamiento en un centro protegido.

Cubierto si es médicamente necesario para niños de 0 a 20 años.

 

Servicios de tratamiento residencial de corto plazo para abuso de sustancias / Servicios ambulatorios residenciales *

Tratamiento de corto plazo para abuso de sustancias en un programa residencial para adultas embarazadas.

Embarazadas a partir de los 21 años con trastorno de abuso de sustancias.

 

Hasta 60 días por año calendario.

 

Servicios conductuales terapéuticos en el lugar

Servicios terapéuticos prestados en el hogar o la comunidad para evitar que menores de 0 a 20 años con enfermedades mentales sean ingresados en un hospital u otra institución.

Hasta nueve horas por mes.

 

Servicios de trasplante

Servicios que incluyen todas las cirugías y atención pre y pos cirugía. 

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Servicios de ayudas visuales

Las ayudas visuales son elementos como gafas, lentes de contacto y prótesis ocular.

Cubrimos los siguientes servicios cuando los prescribe su médico:

  • Dos pares de gafas para menores entre 0 y 20 años.
  • Lentes de contacto.
  • Prótesis ocular.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de oftalmología

Servicios que prueban y tratan condiciones o enfermedades del ojo.

Cubierto si es médicamente necesario.

 

Sí, para algunos servicios.

Expanded benefits are extra goods or services we provide to you, free of charge. Call Member Services to ask about getting expanded benefits.

Servicio Descripción Cobertura/
Limitaciones
Autorización previa

Acupuntura

Inserción de agujas delgadas a través de la piel para tratar dolor, estrés y otras condiciones.

Miembros a partir de 21 años.

 

Hasta 40 unidades por año calendario (1 unidad = 15 minutos).

Servicio de teléfono celular

Minutos adicionales para plan de Safelink o Connections Plus

Miembros a partir de los 18 años.

No

Quiropraxia

Servicios provistos por quiroprácticos.

Miembros a partir de los 21 años.

 

Hasta 12 visitas adicionales por año calendario (total de 36 visitas).

No

Lentes de contacto

 

Tipos de lentes de contacto: esféricos, PMMA, tóricos o prisma de balastro, permeables al gas, para uso prolongado, hidrofílicos, esféricos, tóricos o prisma de balastro; hidrofílicos de uso prolongado, otros tipos.

Miembros desde los 21 años.

 

Suministro de seis meses.

No

Programa de descuento de CVS

20 por ciento de descuento para algunos artículos de venta libre.

Sin límite de edad

No

Servicios de dula

Atención de embarazo, posparto y cuidados y evaluación del recién nacido provistos por una dula en su hogar.

A partir de los 13 años.

 

Sin límites.

Equipo médico duradero y suministros

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Extractores de leche

 

Cobertura adicional de artículos no cubiertos para miembros a partir de 21 años, como suministros para heridas, cama hospitalaria y colchones, bomba de insulina y de infusión.

 

  • Alquiler de extractor de leche, grado hospitalario
  • Alquiler de extractor de leche

 

A partir de los 21 años.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uno por año calendario; de 10 a 59 años.

 

 

Uno cada 2 años calendario; de 10 a 59 años.

Sí, para algunos equipos y suministros.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Examen de ojos

Examen de ojos de rutina.

A partir de los 21 años.

 

Uno por año dependiendo de la fecha de servicio.

No

Gafas

Gafas de prescripción.

A partir de los 21 años.

 

Uno por año dependiendo de la fecha de servicio.

No

Servicios auditivos

Los servicios auditivos incluyen: evaluación, evaluación auditiva, ajuste de audífono, audífono monoaural en el oído, audífono detrás del oído, cargo por prescripción de audífono, audífono binaural en el oído, audífono binaural detrás del oído, audífonos cros detrás del oído y bicros detrás del oído.

A partir de los 21 años.

 

Todos los servicios se limitan a uno cada dos años calendario, excepto para audífonos monoaurales en el oído, que es uno por año calendario.

 

No

Comidas a domicilio tras alta hospitalaria

Comidas a domicilio tras hospitalización.

Sin límite de edad.

 

Hasta 10 comidas por miembro en administración de casos.

Visita domiciliaria de trabajador social

Visita domiciliaria de trabajador social clínico para evaluar sus necesidades y darle las opciones disponibles e instrucción para abordar dichas necesidades.

A partir de 21 años.

 

48 visitas por año calendario.

Masoterapia

Masaje de tejidos blandos del cuerpo para aliviar lesiones y reducir el dolor.

A partir de 21 años.

 

Hasta 40 unidades por año calendario (1 unidad=15 minutos).

Comidas: viajes diarios que no sean por emergencias

Comidas durante servicio de transporte que no es de emergencia.

Sin límite de edad.

 

$200 por día hasta $1.000 por año calendario para viajes de más de 100 millas.

Circuncisión del recién nacido

Puede ser realizada en hospital, consultorio o en centro ambulatorio.

 

Desde el nacimiento hasta los 28 días.

 

Una por única vez si es médicamente necesaria.

No

Orientación nutricional

Visitas ambulatorias a dietista para miembros.

A partir de 21 años.

 

Ilimitado.

Terapia ocupacional

Tratamientos que le ayudan a realizar actividades de la vida cotidiana, como escribir, alimentarse solo y usar elementos de la casa.

A partir de 21 años.

 

Una evaluación por año calendario.

 

Una reevaluación por año calendario.

 

Hasta siete visitas de terapia por semana.

 

 

Sí, excepto evaluación inicial.

Servicio hospitalario ambulatorio

Servicio provisto en entorno hospitalario con base ambulatoria.

A partir de 21 años.

 

Ilimitado.

Sí, para algunos servicios.

Beneficio de venta libre

Cobertura de productos para resfríos, tos, alergia, vitaminas, suplementos, preparaciones oftálmicas/óticas, analgésicos, productos gastrointestinales, atención de primeros auxilios, productos de higiene, repelentes de insectos, productos de higiene bucal y cuidados de la piel.

Todas las edades.

 

Hasta $25 por familia, por mes.

 

No

Fisioterapia

Fisioterapia en consultorio.

 

 

A partir de 21 años.

 

Una evaluación por año calendario.

 

Una reevaluación por año calendario.

 

Hasta siete unidades de tratamiento por semana.

Sí, excepto evaluación inicial.

Visitas prenatales/
perinatales

Visitas prenatales/perinatales a consultorio.

De 10 a 59 años.

 

14 visitas para embarazo de bajo riesgo.

 

18 visitas para embarazo de alto riesgo.

No

Visitas de atención primaria

Visitas a proveedor de atención primaria.

A partir de 21 años.

 

Ilimitado.

No

Visitas de posparto

Visitas médicas después del parto.

De 10 a 59 años.

 

Tres visitas dentro de los 90 días del parto.

No

Terapia respiratoria

Terapia respiratoria en consultorio.

Una evaluación inicial o reevaluación por año calendario.

 

Una visita por año calendario en consultorio.

No

Fonoaudiología

Servicios de fonoaudiología en consultorio.

A partir de 21 años.

 

Una evaluación/reevaluación por año calendario.

 

Una evaluación de AAC por año calendario.

 

Una evaluación de  deglución oral faríngea por año calendario.

 

Hasta siete unidades de tratamiento de terapia por semana.

 

Colocación, ajuste y entrenamiento para AAC; hasta cuatro sesiones de 30 minutos por año calendario.

Sí, excepto evaluación inicial.

Vacunas:

 

TDaP

 

Gripe

 

Herpes zoster

 

 

Neumonía

Vacunas para prevenir enfermedades.

 

 

 

A partir de 21 años.

 

Una por embarazo.

 

Una por año calendario.

 

Según necesidad médica.

 

Según necesidad médica.

 

 

No

 

No

 

Sí, para 21-65 años.

 

Sí, para 21-65 años.

Copagos eximidos

Todos los servicios, incluyendo salud conductual.

A partir de 21 años.

No

 

Servicio Descripción Cobertura/
Limitaciones
Autorización previa

Servicios de evaluación: evaluación de salud mental funcional limitada

Evaluación estándar de necesidades y progresos de la salud mental.

A partir de 21 años.

 

Dos evaluaciones adicionales por año calendario por un total de tres.

Tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios

Tratamiento ambulatorio intensivo para servicios por abuso de drogas o alcohol y tratamiento o servicios de salud conductual.

A partir de 21 años.

 

Ilimitado.

Terapia – Arte

Arte terapia en forma ambulatoria. Debe ser realizada por un especialista en salud conductual con certificación en arte terapia.

A partir de 21 años.

 

Ilimitado.

Terapia (individual o familiar)

Terapia para salud mental individual personalizada.

A partir de 21 años.

Unidades adicionales por un total de 160 unidades por año calendario (una unidad = 15 minutos).

 

 

 

Terapia  (grupal)

Terapia de salud mental grupal.

A partir de 21 años.

 

60 unidades adicionales por un total de 216 unidades por año calendario (una unidad = 1 minuto).

Administración de casos específica para miembros con trastorno de abuso de sustancias

 

 

 

 

 

Servicio para ayudar a personas con trastornos de uso de sustancias a recibir la atención necesaria y coordinar otros servicios necesarios.

A partir de 21 años.

 

Debe sufrir un trastorno de uso de sustancias.

 

80 horas por año calendario (además de las 344 unidades disponibles para administración de casos específica para salud mental de adultos).

 
Servicio Descripción Cobertura/
Limitaciones 
Autorización previa

Centro de salud de día para adultos

Supervisión, programas sociales y actividades en un centro de atención de día para adultos. Si está durante el horario de comidas, puede comer allí.

 

Según evaluación de necesidades.

 

Servicios de asistencia

Servicios 24 horas si vive en un  hogar para adultos o centro de vida asistida.

Se limita a miembros que residen hogares para adultos o centros de vida asistida.

 

Servicios de vida asistida

Servicios que en general se brindan en un centro de vida asistida (ALF). Pueden incluir tareas del hogar; ayuda para bañarse, vestirse y alimentarse; asistencia con medicamentos; y programas sociales.

El miembro es responsable de pagar alojamiento y comida del ALF. El Depto. de Niños y Familias (DCF) de Florida evaluará los ingresos del miembro para determinar si deberá realizar algún pago adicional. Si reside en habitación diferente de una semi-privada, el centro podrá cobrarle extra.

Se permite aporte familiar complementario para pagar la diferencia entre el costo de habitación compartida y privada directamente al centro.

 

Atención de personal de enfermería

Servicios de enfermería y asistencia médica en su hogar para ayudarle a manejar o recuperarse de una condición médica o enfermedad.

Según evaluación de necesidades

 

Manejo de la conducta

Servicios para necesidades de la salud mental o abuso de sustancias.

Según evaluación de necesidades

 

Capacitación del cuidador

Instrucción y orientación para las personas que ayudan a cuidar de usted.

Según evaluación de necesidades

 

Coordinación de la atención/ Administración de la atención

Servicios que le ayudan a recibir los servicios y el apoyo que necesita para vivir en forma segura e independiente. Incluye tener un administrador de casos y elaborar un plan de atención que liste todos los servicios que necesita y recibe.

Disponible para todos los miembros.

No

 

Acompañante

Este servicio le ayuda a preparar comidas, lavar la ropa y tareas domésticas livianas.

Según evaluación de necesidades

 

Servicios de accesibilidad para el hogar /adaptación

Este servicio realiza cambios en su hogar para ayudarle a vivir y desplazarse con seguridad y mayor facilidad. Puede incluir cambios como instalar barras de seguridad en su baño o un asiento especial para el retrete. No incluye grandes cambios como nuevas alfombras, reparaciones del techo, sistema de cañerías, etc.

 

 

 

Excluye adaptaciones o mejoras al hogar de uso general y que no son un beneficio reparador o médico directo para el miembro.

 

 

 

 

Comidas a domicilio

Este servicio entrega comidas saludables a domicilio.

 

 

Según evaluación de necesidades

 

Servicios de ayuda doméstica

Este servicio ayuda con las tareas domésticas generales como preparación de comidas y tareas de rutina.

 

Según evaluación de necesidades

 

Cuidados paliativos

Atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que transitan la etapa final de sus vidas para ayudarlas a estar cómodas y sin dolor. Servicios de apoyo también disponibles para familiares y cuidadores.

 

Según sea médicamente necesario.

No

 

Enfermería especializada e intermitente

Ayuda extra de enfermería si no necesita supervisión todo el tiempo o si la necesita en un horario regular.

 

 

Según evaluación de necesidades

 

Equipo y suministros médicos

El equipo médico se usa para ayudar a manejar y tratar una condición o enfermedad. El equipo médico se usa una y otra vez, e incluye elementos como sillas de ruedas, soportes, andadores y otros.

Los suministros médicos se usan para tratar y manejar condiciones o enfermedades o lesiones. Los suministros médicos incluyen cosas que se usan y se descartan, como apósitos, guantes, etc.

No se incluyen artículos de aseo personal y domésticos como detergente, lejía, toallas de papel. 

 

Administración de medicamentos

Administración de medicamentosAyuda para tomar los medicamentos si no puede hacerlo por sus propios medios

Según evaluación de necesidades

 

Manejo de medicamentos

Revisión de todos los medicamentos recetados y de venta libre que está tomando.

Según evaluación de necesidades

 

Servicios de evaluación nutricional/   reducción de riesgos

Educación y apoyo para usted y su familia o cuidador acerca de su dieta y los alimentos que debe consumir para estar sano.

Según evaluación de necesidades

 

Servicios de centro de enfermería

Los servicios de centro de enfermería incluyen supervisión médica, atención de enfermería 24 horas, ayuda con las actividades cotidianas, fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y lenguaje.

Según evaluación de necesidades

Cuidados personales

Servicios domiciliarios para ayudarle con:

  • Baño
  • Vestimenta
  • Alimentación
  • Higiene personal.

Según evaluación de necesidades

Sistemas de Respuesta para Emergencias Personales (PERS)

Dispositivo electrónico que puede usar o tener cerca que le permite llamar ayuda de emergencia en cualquier momento.

Limitado a miembros que viven solos o están solos una parte importante del día que de lo contrario necesitarían supervisión más amplia.

Se cubre cuando son esenciales para la salud y el bienestar del miembro.

 

Relevo

Este servicio permite a los cuidadores tomarse un breve descanso. Puede utilizar este servicio en su hogar, centro de vida asistida o centro de enfermería.

Según evaluación de necesidades

 

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a hacer actividades en su vida diaria, como escribir, alimentarse solo y usar elementos de la casa.

Determinada a través de evaluación multidisciplinaria.

 

Fisioterapia

La fisioterapia incluye ejercicios, elongación y otros tratamientos para ayudar a fortalecer el cuerpo y sentirse mejor tras una lesión o enfermedad o por una condición médica.

Según evaluación de necesidades

 

Terapia respiratoria

La terapia respiratoria incluye ejercicios que le ayudan a respirar mejor.

Según evaluación de necesidades

 

Terapia del habla

La terapia del habla incluye pruebas y tratamientos que le ayudan a hablar o tragar.

Determinada a través de evaluación multidisciplinaria.

 

Transporte

Transporte hacia o desde todos sus servicios del programa de LTC. Puede ser en autobús, camioneta que pueda transportar a personas discapacitadas, taxi u otros tipos de vehículos.

Según evaluación de necesidades

Sí, para más de 100 millas.

Expanded benefits are extra services we provide to you at no cost. Talk to your care manager about getting expanded benefits.

 
Servicio Descripción Cobertura/
Limitaciones
Autorización previa

Centro de vida asistida u hogar para adultos: días de reserva de cama

Servicios como cuidados personales, servicios domésticos, supervisión de medicación y programas sociales para asistir al miembro que se encuentra en un centro de vida asistida.

A partir de los 18 años.

 

Las camas se pueden reservar por 14 días, si el miembro ha residido en el centro por un mínimo de 30 días entre episodios.

No

Transporte que no sea de emergencia: fines no médicos

 

Transporte para viajes que no son por motivos médicos, como compras o eventos sociales.

A partir de los 18 años.

 

Un viaje ida y vuelta por mes.

No

Asistencia de transición: de centro de enfermería a un entorno comunitario

Asistencia financiera para los miembros que residen en un centro de enfermería y pueden ser transferidos a situaciones de vida independiente.

A partir de 18 años.

 

Hasta $3.000 de por vida para ayudar al miembro a mudarse de un centro de enfermería.

Sesiones de terapia individual para cuidadores

Orientación terapéutica para cuidadores principales que residen con miembros de LTC en vivienda privada.

A partir de 18 años.

 

Ilimitado.

Su opción de instrucción para participantes de cuidado a largo plazo

Es posible que se le ofrezca la Opción de instrucción para participantes (PDO, por sus siglas en inglés). Puede usar PDO si usa los siguientes servicios y vive en su hogar:

  • Servicios de cuidado proporcionados por un asistente
  • Servicios de ama de casa
  • Servicios de cuidado personal
  • Cuidado de acompañante para adulto
  • Servicios de cuidado de enfermería intermitente y especializada.

PDO le permite auto instruir sus servicios. Esto quiere decir que puede seleccionar a su proveedor de servicios y cómo y cuándo recibe los servicios. Será responsable de contratar, capacitar y supervisar a las personas que trabajan para usted (sus trabajadores de servicio directo).

Puede contratar a parientes, vecinos o amigos. Trabajará con un gerente de casos que puede ayudarlo con la PDO.

Pídale más información a su gerente de casos si desea saber más sobre la PDO. Asimismo, puede solicitar una copia de las Directrices de la PDO para que pueda leerlas y lo ayuden a decidir si esta es la opción correcta para usted.