Resumen de beneficios
Los miembros de Cuidado Exhaustivo a Largo Plazo reciben beneficios de Medicaid y de cuidado a largo plazo.
Las tablas que se muestran listas los servicios que cubre nuestro Plan. Debe recordar que los servicios deben ser médicamente necesarios para que podamos pagar por ellos.
Le avisaremos por escrito al menos 30 días antes de la fecha de vigencia de algún cambio si llegara a haber cambios en los servicios cubiertos u otros cambios que lo afectarán.
Llame a su gerente de cuidado o a Servicios para miembros si tiene preguntas sobre cualquiera de los servicios médicos cubiertos.
NOTA: Los servicios marcados con un asterisco (*) denotan servicios salud conductual en lugar de servicios. Esto quiere decir que son servicios opcionales que puede elegir en lugar de servicios más tradicionales, dependiendo de sus necesidades individuales.
Servicio | Descripción | Cobertura/Limitaciones | Previa autorización |
Cuidado de compañía para adultos | Este servicio le ayuda a preparar las comidas, a lavar y a hacer las tareas domésticas ligeras. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Atención médica diurna para adultos | La supervisión, los programas sociales y las actividades se ofrecen en un centro de diurno para adultos durante el día. Si está allí durante las horas de las comidas, puede comer allí. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Servicios de asistencia | Se trata de servicios de 24 horas si vive en una residencia familiar para adultos. | Limitado a los miembros que habitan residencias familiares para adultos. | Sí |
Vivienda asistida | Son servicios que se suelen proporcionar en un centro de vida asistida (CVA). Los servicios pueden incluir tareas domésticas, ayuda para bañarse, vestirse y comer, asistencia con los medicamentos y programas sociales. | El miembro es responsable de pagar el alojamiento y la comida del CVA. El Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF) evaluará los ingresos del miembro para determinar si se requiere un pago adicional por parte del miembro. Si el miembro reside en una habitación que no sea semiprivada estándar, el centro puede cobrar un adicional. El suplemento familiar puede pagar la diferencia de costo entre una habitación compartida y una privada directamente al centro. | No |
Cuidados de enfermería asistida | Servicios de enfermería y asistencia médica proporcionados en su domicilio para ayudarle a controlar o recuperarse de una condición médica, enfermedad o lesión. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Administración de la salud mental | Servicios para las necesidades de salud mental o abuso de sustancias. | Por necesidad evaluada. | No |
Formación de cuidadores | Formación y asesoría para las personas que le cuidan. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Coordinación y administración de los cuidados | Función que le ayuda a obtener los servicios y el apoyo que necesita para vivir de forma segura e independiente. Esto incluye tener un administrador de cuidados y elaborar un plan de atención que enumere todos los servicios que necesita y recibe. | Disponible para todos los miembros. | No |
Servicios de accesibilidad/adaptación al hogar | Este servicio realiza cambios en su hogar para ayudarle a vivir y moverse en su casa de forma segura y más fácil. Puede incluir cambios como la instalación de barras de sujeción en el baño o un asiento de inodoro especial. No incluye cambios importantes como alfombras nuevas, reparaciones del techo, sistemas de plomería, etc. | Excluye aquellas adaptaciones o mejoras en el hogar que son de uso general y no suponen un beneficio médico o curativo directo para el miembro. | Sí |
Comidas a domicilio | Este servicio entrega comidas saludables a domicilio. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Servicios de ama de casa | Este servicio le ayuda con las actividades generales del hogar, como la preparación de las comidas y las tareas domésticas rutinarias. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Hospicio | Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que se encuentran al final de su vida para ayudarles a mantenerse cómodos y sin dolor. También hay servicios de apoyo para los familiares o cuidadores. | Según sea necesario medicamente. | No |
Enfermería intermitente y especializada | Ayuda adicional de enfermería si no necesita supervisión de enfermería todo el tiempo o si la necesita en un horario regular. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Equipos y suministros médicos | Los equipos médicos se utilizan para ayudar a controlar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico se utiliza una y otra vez, e incluye elementos como sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, andadores y otros artículos. Los suministros médicos se utilizan para tratar y gestionar condiciones, enfermedades o lesiones. Los suministros médicos incluyen elementos que se usan y luego se desechan, como vendas, guantes y otros artículos. | Los artículos de aseo personal y del hogar, como el detergente, la lejía y las toallas de papel, están cubiertos por ser médicamente necesarios. | Sí |
Administración de los medicamentos | Ayuda para tomar los medicamentos si no puede hacerlo por sí solo. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Administración de los medicamentos | Una revisión de todos los medicamentos prescritos y sin prescripción que esté tomando. | Por necesidad evaluada. | Sí |
| Evaluación nutricional/servicios de reducción de riesgos | Educación y apoyo para usted y su familia o cuidador sobre su dieta y los alimentos que necesita comer para mantenerse sano. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Servicios de enfermería | Los servicios de un centro de cuidados incluyen supervisión médica, cuidados de enfermería las 24 horas del día, ayuda en las actividades cotidianas, fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Cuidados personales | Se trata de servicios a domicilio para ayudarle a:
| Por necesidad evaluada. | Sí |
Sistemas personales de respuesta a emergencias (PERS) | Un dispositivo electrónico que puede llevar o mantener cerca de usted y que le permite pedir ayuda de emergencia en cualquier momento. | Se limita a los miembros que viven solos o que están solos durante una parte importante del día y que, de lo contrario, necesitarían una amplia supervisión. La cobertura se proporciona cuando son esenciales para la salud y el bienestar del miembro. | Sí |
Cuidados de relevo | Este servicio permite a sus cuidadores tomarse un breve descanso. Puede utilizar este servicio en su casa, en un centro de vivienda asistida o en un centro de cuidados. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Terapia ocupacional | La terapia ocupacional incluye tratamientos que le ayudan a hacer cosas de la vida cotidiana, como escribir, alimentarse y utilizar objetos de la casa. | Se determina mediante una evaluación multidisciplinaria. | Sí |
Fisioterapia | La fisioterapia incluye ejercicios, estiramientos y otros tratamientos para ayudar a su cuerpo a fortalecerse y sentirse mejor después de una lesión, enfermedad o a causa de un problema médico. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Terapia respiratoria | La terapia respiratoria incluye tratamientos que le ayudan a respirar mejor. | Por necesidad evaluada. | Sí |
Logopedia | La logopedia incluye pruebas y tratamientos que le ayudan a hablar o tragar. | Se determina mediante una evaluación multidisciplinaria. | Sí |
Transporte | Transporte de ida y vuelta a todos los servicios de su programa LTC. Puede ser en autobús, en una furgoneta que pueda transportar a personas discapacitadas, en un taxi o en otro tipo de vehículos. | Por necesidad evaluada. | Sí, si es más de 160 kilómetros. |
Servicio | Descripción | Cobertura/Limitaciones | Previa autorización |
Cesta de mudanza de la residencia asistida | Los socios pueden elegir una cesta con artículos por valor de hasta $50 | Mayores de 21 años. Para los miembros de LTC que viven actualmente en un centro de vida asistida (CVA) y los nuevos miembros que se trasladan a un CVA (1 beneficio de por vida) | No |
Centro de vida asistida o centro de atención familiar para adultos - días de retención de cama | Servicios como el cuidado personal, la limpieza, la supervisión de los medicamentos y los programas sociales para ayudar al miembro en una residencia asistida. | Mayores de 18 años. Las camas pueden mantenerse durante 14 días, si el miembro ha residido en el centro durante un mínimo de 30 días entre episodios. | No |
Transporte del cuidador | Cuatro (4) viajes de ida al mes para visitar a un miembro que reside en un CVA | Mayores de 18 años o más.
Para los cuidadores de LTC que necesitan transporte para ver a sus seres queridos en un CVA. | No |
Beneficio de vida saludable | Ayudas para un estilo de vida saludable para los miembros de LTC: incluye una amplia variedad de dispositivos de asistencia y ayudas de adaptación para ayudar a los miembros a mantener la independencia en sus hogares | Mayores de 21 años. Los miembros pueden elegir dos (2) de los siguientes artículos para lograr una mejor salud: báscula digital, manguito de presión arterial para el hogar, medidor de flujo máximo, alcanzadores/agarradores, almohada lumbar, ventilador personal, lámpara de clip, bolsa de andador, un par (2) de mascarillas (1 beneficio de por vida) elija dos (2) artículos | No |
Asignación a domicilio | Obtenga hasta $250 al año para ayudar con los gastos de manutención, como los servicios públicos y otros. | Los fondos se pagan directamente a la empresa de servicios públicos o al lugar donde se necesita la ayuda. | Comuníquese con su administrador de atención para determinar la elegibilidad. |
Transporte no urgente - fines no médicos | Transporte para viajes no médicos, como compras o eventos sociales. | Mayores de 18 años. Tres viajes de ida y vuelta al mes. | No |
Asistencia para la transición - centro de cuidados al entorno comunitario | Ayuda financiera a los miembros que residen en una residencia de ancianos y que pueden pasar a una situación de vida independiente. | Mayores de 18 años. Hasta $5.000 de por vida para ayudar al miembro a salir de un centro de asistencia. | Comuníquese con su gestor de cuidados para determinar la elegibilidad. |
Sesiones de terapia individual para cuidadores | Asesoría terapéutica para los cuidadores principales que residen con miembros de LTC en un hogar privado. | A partir de 18 años. Ilimitado. | No |
Su opción de instrucción para participantes de cuidado a largo plazo
Es posible que se le ofrezca la Opción de instrucción para participantes (PDO, por sus siglas en inglés). Puede usar PDO si usa los siguientes servicios y vive en su hogar:
- Servicios de cuidado proporcionados por un asistente
- Servicios de ama de casa
- Servicios de cuidado personal
- Cuidado de acompañante para adulto
- Servicios de cuidado de enfermería intermitente y especializada.
PDO le permite auto instruir sus servicios. Esto quiere decir que puede seleccionar a su proveedor de servicios y cómo y cuándo recibe los servicios. Será responsable de contratar, capacitar y supervisar a las personas que trabajan para usted (sus trabajadores de servicio directo).
Puede contratar a parientes, vecinos o amigos. Trabajará con un gerente de casos que puede ayudarlo con la PDO.
Pídale más información a su gerente de casos si desea saber más sobre la PDO. Asimismo, puede solicitar una copia de las Directrices de la PDO para que pueda leerlas y lo ayuden a decidir si esta es la opción correcta para usted.