Información general de beneficios

Servicios en centros de recepción para adicciones*

Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas o al alcohol.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

No se requiere autorización previa durante los primeros tres días de ingreso hospitalario involuntario por salud conductual. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios.

Servicios para alergias

Servicios para tratar afecciones como estornudos o erupciones que no son causados por una enfermedad.

Cubrimos pruebas de alergia de sangre o piel médicamente necesarias y hasta 156 dosis por año de vacunas contra la alergia.

No

Servicios de transporte en ambulancia

Los servicios de ambulancia son para cuando necesita atención de emergencia mientras es transportado al hospital o apoyo especial cuando es transportado entre centros.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

No

Servicios de desintoxicación y tratamiento por consumo de sustancias en un entorno ambulatorio*

Servicios proporcionados a personas que se retiran de las drogas o el alcohol.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

Sí

Servicios de centros quirúrgicos ambulatorios

Cirugía y otros procedimientos que se realizan en un centro que no es el hospital (paciente ambulatorio).

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí

Servicios de anestesia

Servicios para evitar que sienta dolor durante la cirugía u otros procedimientos médicos.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para procedimientos dentales que no se realizan en un consultorio.

Servicios de atención de asistencia

Servicios proporcionados a adultos (mayores de 18 años) para ayudarlos con las actividades de la vida diaria y la toma de medicamentos.

Cubrimos 365/366 días de servicios por año según sea médicamente necesario.

Sí

Análisis del comportamiento (BA)

Intervenciones estructuradas, estrategias y enfoques proporcionados para disminuir los comportamientos inadaptados y aumentar o reforzar los comportamientos adecuados

Cubrimos a los beneficiarios menores de 21 años que requieran servicios médicamente necesarios.

Sí

Servicios de evaluación de la salud conductual

Servicios utilizados para detectar o diagnosticar enfermedades mentales y trastornos de salud del comportamiento.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• Una evaluación inicial por año
• Una reevaluación por año
• Hasta 150 minutos de evaluaciones breves del estado de salud conductual (no más de 30 minutos en un solo día)

No

Salud conductual: Unidad de Estabilización de Crisis (CSU)*

Servicios de salud mental de emergencia que se prestan en un centro que no es un hospital habitual.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días por mes para adultos de 21 a 65 años.

No

Servicios de superposición de salud conductual

Servicios de salud conductual proporcionados a niños (de 0 a 18 años) inscritos en un programa de DCF.

Cubrimos 365/366 días de servicios médicamente necesarios por año, incluida terapia, servicios de apoyo y planificación posterior a la atención.

Sí

Servicios cardiovasculares

Servicios que tratan el sistema cardíaco y circulatorio (vasos sanguíneos).

Cubrimos lo siguiente según lo recetado por tu médico, cuando sea médicamente necesario:

• Pruebas cardíacas
• Procedimientos quirúrgicos cardíacos
• Dispositivos cardíacos

Sí, para algunos servicios.

Gestión de casos específicos de servicios de salud para niños

Servicios proporcionados a niños (de 0 a 3 años) para ayudarlos a obtener atención médica y otros servicios.

OR

Servicios proporcionados a niños (de 0 a 20 años) que usan servicios de cuidado tutelar médico.

Su hijo debe estar inscrito en el programa DOH Early Steps.

OR

Tu hijo debe estar recibiendo servicios de cuidado tutelar médico.

No

Servicios de quiropráctica

Diagnóstico y tratamiento manipulativo de desalineaciones de las articulaciones, especialmente la columna vertebral, que puede causar otros trastornos al afectar los nervios, los músculos y los órganos.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• 24 visitas de pacientes por año, por miembro
• Radiografías

No

Servicios clínicos

Servicios de atención médica proporcionados en un departamento de salud del condado, un centro de salud calificado a nivel federal o una clínica de salud rural.

Cubiertos según sea médicamente necesario.

No

Servicios integrales basados en la comunidad*

Servicios proporcionados por un equipo de salud mental a niños que están en riesgo de ingresar en un centro de tratamiento de salud mental.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. De 0 a 21 años con un diagnóstico de Trastorno emocional grave (SED) que podrían recibir el beneficio de servicios integrales basados en la comunidad como una alternativa a niveles más altos de atención residencial.

Sí

Desintoxicación en un Centro de Recepción de Adicciones (ARF)*

Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra un trastorno por consumo de sustancias o alcohol.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días por mes para adultos de 21 a 65 años.

No se requiere autorización previa durante los primeros tres días de ingreso hospitalario involuntario por salud conductual. Después de los tres primeros días, se requiere autorización previa. Se requiere autorización previa para los ingresos voluntarios.

Servicios de diálisis

Atención médica, pruebas y otros tratamientos para los riñones. Este servicio también incluye suministros para diálisis y otros suministros que ayudan a tratar los riñones.

Cubrimos lo siguiente según lo recetado por su médico tratante, cuando sea médicamente necesario:

• Tratamientos de hemodiálisis
• Tratamientos de diálisis peritoneal  

No

Centro de atención sin cita previa*

Miembros con un diagnóstico de salud conductual que podrían beneficiarse del apoyo de habilidades sociales.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. 18 años de edad en adelante.

No

Servicios de suministros médicos y equipo médico duradero

El equipo médico se utiliza para manejar y tratar una condición, enfermedad o lesión. El equipo médico duradero se reutiliza, e incluye cosas como sillas de ruedas, aparatos ortopédicos, muletas y otros artículos. Los suministros médicos son artículos destinados a un solo uso y luego, se desechan.

Según sea médicamente necesario; pueden aplicarse algunos límites de servicio y edad. Llama al 1-866-796-0530 (TTY 1-800-955-8770) para obtener más información.

Es posible que se requiera autorización previa para algunos equipos o servicios.

Servicios de intervención temprana

Servicios para niños de 0 a 3 años que tienen retrasos en el desarrollo y otras condiciones.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• Una evaluación inicial de por vida, completada por un equipo
• Hasta 3 exámenes de detección por año
• Hasta 3 evaluaciones de seguimiento por año
• Hasta 2 sesiones de capacitación o apoyo por semana

No

Servicios de transporte de emergencia

Transporte proporcionado por ambulancias o ambulancias aéreas (helicóptero o avión) para llevarlo a un hospital debido a una emergencia.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

No

Servicios de evaluación y gestión

Servicios para visitas al médico para mantenerse saludable y prevenir o tratar enfermedades.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• Un examen de salud (chequeo) para adultos por año
• Las visitas de bienestar del niño se proporcionan según la edad y las necesidades de desarrollo
• Una visita por mes para personas que viven en centros de enfermería
• Hasta dos visitas al consultorio por mes para adultos para tratar enfermedades o afecciones

No

Capacitación y asesoramiento familiar para el desarrollo infantil*

Servicios para apoyar a una familia durante el tratamiento de salud mental de su hijo.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Para personas de 0 a 21 años con un diagnóstico de Trastorno emocional grave (SED) cuyos cuidadores podrían beneficiarse de asistencia.

No

Hospital psiquiátrico independiente*

Servicios de salud mental de emergencia que se prestan en un centro que no es un hospital habitual.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días por mes. Entre 21 y 65 años de edad.

Sí

Terapia familiar funcional*

Un modelo terapéutico intensivo a corto plazo que ofrece asesoramiento familiar en el hogar diseñado en especial para abordar comportamientos (es decir, incumplir el toque de queda, huir y ausentarse).

De 11 a 18 años con antecedentes de participación en DJJ. Según sea médicamente necesario.

No

Servicios gastrointestinales

Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias del estómago o del sistema digestivo.

Cubiertos según sea médicamente necesario.

Sí, para algunos servicios.

Servicios genitourinarios

Servicios para tratar condiciones, enfermedades o dolencias de los genitales o del sistema urinario.

Cubiertos según sea médicamente necesario.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de terapia grupal

Servicios para que un grupo de personas tenga sesiones de terapia con un profesional de la salud mental.

Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 39 horas por año.

No

Servicios de audición

Pruebas de audición, tratamientos y suministros que ayudan a diagnosticar o tratar problemas de audición. Esto incluye audífonos y reparaciones.

Cubrimos pruebas de audición y lo siguiente según lo recetado por tu médico, cuando sea médicamente necesario:

• Implantes cocleares
• Un audífono nuevo por oído, una vez cada 3 años
• Reparaciones

Sí, para algunos servicios.

Servicios de salud en el hogar

Servicios de enfermería y asistencia médica proporcionados en su hogar para ayudarlo a manejar o recuperarse de una afección médica, enfermedad o lesión.

Cubiertos cuando sea médicamente necesario:

• Hasta 4 visitas por día para destinatarias embarazadas y destinatarios de 0 a 20 años
• Hasta 3 visitas por día para todos los demás destinatarios

Sí

Servicios de hospicio

Servicios de atención médica, tratamiento y apoyo emocional para personas con enfermedades terminales o que están al final de su vida para ayudar a mantenerlas cómodas y sin dolor. También hay servicios de apoyo disponibles para familiares o cuidadores.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí

Asistencia para vivienda (servicios de vivienda de transición)*

Servicios para personas sin hogar o con riesgo de quedarse sin hogar y con diagnóstico de SMI o SUD.

Cubiertos según sea médicamente necesario. 21 años de edad o mayores. Hasta 90 días/año calendario.

Sí

Asistencia para vivienda (servicios de mantenimiento de la tenencia)*

Servicios para personas sin hogar o con riesgo de quedarse sin hogar y con diagnóstico de SMI o SUD.

Cubiertos según sea médicamente necesario. 21 años de edad o mayores. Hasta 90 días/año calendario.

Sí

Servicios de terapia individual

Servicios para que las personas tengan sesiones de terapia individuales con un profesional de salud mental.

Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 26 horas por año.

No

Servicios de salud mental antes y después de las pruebas para bebés*

Servicios de pruebas por parte de un profesional de la salud mental con capacitación especial en bebés y niños pequeños.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. De 0 a 5 años que experimentan retrasos en el desarrollo o tienen dificultad para vincularse con sus cuidadores, que pueden recibir el beneficio de programas especializados.

No

Servicios de hospitalización para pacientes internados

Atención médica que recibe mientras está en el hospital. Esto puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos que se usan para tratarlo.

Cubrimos los siguientes servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados según la edad y la situación, cuando sea médicamente necesario:

Hasta 365/366 días para destinatarios de 0 a 20 años.

Hasta 45 días para todos los demás destinatarios (los días adicionales están cubiertos para emergencias).

Sí

Servicios integumentarios

Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos de la piel.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para algunos servicios.

Programa intensivo de salud mental para pacientes ambulatorios (IOP)*

Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que tienen una condición mental.

Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros.

Sí

Programa intensivo de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (IOP)*

Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de trastornos por consumo de sustancias.

Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros.

Sí

Servicios de laboratorio

Servicios que analizan sangre, orina, saliva u otros elementos del cuerpo para detectar afecciones, enfermedades o padecimientos.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de cuidado tutelar médico

Servicios que ayudan a los niños con problemas de salud que viven en hogares de cuidado tutelar.

Debe estar bajo la custodia del Departamento de Niños y Familias.

No

Servicios de tratamientos asistidos por medicamentos

Servicios utilizados para ayudar a las personas que luchan contra la adicción a las drogas.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

No

Servicios de manejo de medicamentos

Servicios para ayudar a las personas a comprender y tomar las mejores decisiones para tomar medicamentos.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

No

Administración de casos específicos de salud mental

Servicios para ayudar a obtener atención médica y conductual para personas con enfermedades mentales.

Cubiertos según sea médicamente necesario.

No

Crisis móvil*

Un equipo de profesionales de atención médica que brindan servicios de salud mental de emergencia, generalmente, en los hogares de las personas o en la comunidad.

Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros.

No

Servicios de terapia multisistémica*

Un servicio intensivo para familias con jóvenes que están experimentando problemas de salud mental y están en riesgo de participar o participan activamente en actividades delictivas o consumo de sustancias, y que están en riesgo de ser internados o ya se encuentran en un centro de acogida.

Cubiertos según sea médicamente necesario y recomendados por nosotros. Miembros de 12 a 17 años.

No

Servicios de neurología

Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos del cerebro, la médula espinal o el sistema nervioso.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de transporte que no sean de emergencia.

Transporte de ida y vuelta a todas sus citas médicas. Podría ser en el autobús, una camioneta que pueda transportar personas con discapacidad, un taxi u otros tipos de vehículos.

Cubrimos los siguientes servicios para beneficiarios que no cuenten con transporte:

• Viaje fuera del estado
• Transferencias entre hospitales o centros
• Acompañamiento cuando sea médicamente necesario

Sí, para viajes de más de 100 millas.

Servicios de centro de enfermería

Atención médica o de enfermería que recibe mientras vive a tiempo completo en un centro de enfermería. Puede ser una estadía de rehabilitación a corto o largo plazo.

Cubrimos 365/366 días de servicios en centros de enfermería según sea médicamente necesario.

Sí

Servicios de terapia ocupacional

La terapia ocupacional incluye tratamientos que lo ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y usar objetos en la casa.

Cubrimos para niños de 0 a 20 años y adultos por debajo del tope de $1,500 para servicios para pacientes ambulatorios, según sea médicamente necesario:

• Una evaluación inicial por año
• Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
• Una evaluación inicial de silla de ruedas cada 5 años.

Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario: Evaluaciones de seguimiento de silla de ruedas, una en la entrega y una 6 meses después

Sí, para algunos servicios.

Servicios de cirugía bucal

Servicios que proporcionan extracciones de dientes y para tratar otras condiciones, enfermedades o padecimientos de la boca y la cavidad bucal.

Cubiertos según sea médicamente necesario.

Sí, para algunos servicios.

Servicios ortopédicos

Servicios para diagnosticar o tratar afecciones, enfermedades o padecimientos de los huesos o las articulaciones.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para algunos servicios.

Servicios ambulatorios en hospital

Atención médica que recibe mientras está en el hospital pero no pasa la noche en el hospital. Esto puede incluir pruebas, medicamentos, terapias y tratamientos, visitas de médicos y equipos que se usan para tratarlo.

• Los servicios de emergencia están cubiertos según sean médicamente necesarios.
• Los servicios que no sean de emergencia no pueden costar más de $1,500 por año para destinatarios mayores de 21 años.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de manejo del dolor

Tratamientos para el dolor duradero que no mejora después de que se hayan proporcionado otros servicios.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas. Se aplican algunos límites de servicio.

Sí

Servicios de fisioterapia

La fisioterapia incluye ejercicios, estiramiento y demás tratamientos para ayudar a que su cuerpo se fortalezca y se sienta mejor después de una lesión, enfermedad o debido a una afección médica.

Cubrimos para niños de 0 a 20 años y adultos por debajo del tope de $1,500 para servicios para pacientes ambulatorios, según sea médicamente necesario:

• Una evaluación inicial por año
• Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
• Una evaluación inicial de silla de ruedas cada 5 años.

Cubrimos a personas de todas las edades, según sea médicamente necesario: Evaluaciones de seguimiento de silla de ruedas, una en la entrega y una 6 meses después

Sí, para algunos servicios.

Servicios de podiatría

Atención médica y otros tratamientos para los pies.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• Hasta 24 consultas por año
• Cuidado de los pies y las uñas
• Radiografías y otras imágenes del pie, el tobillo y la parte inferior de la pierna
• Cirugía en el pie, el tobillo o la parte inferior de la pierna

Sí, para algunos servicios.

Servicios de medicamentos recetados

Este servicio es para medicamentos que le receta un médico u otro proveedor de atención médica.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• Suministro de medicamentos de hasta 34 días, por receta
• Resurtidos, según lo recetado

Sí, para algunos servicios.

Servicios de enfermera privada

Servicios de enfermería proporcionados en el hogar a personas de 0 a 20 años que necesitan atención constante.

Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 24 horas por día

Sí

Hospitalización parcial psiquiátrica (PHP) Salud mental*

Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de una enfermedad mental.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Hasta noventa (90) días anuales para adultos de veintiún (21) años en adelante; no hay límite anual para menores de veintiún (21) años. Sin límites por año calendario.

Sí

Hospitalización parcial psiquiátrica (PHP) por abuso de sustancias*

Tratamiento proporcionado durante más de 3 horas por día, varios días por semana, para personas que se están recuperando de trastornos por consumo de sustancias.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Hasta noventa (90) días anuales para adultos de veintiún (21) años en adelante; no hay límite anual para menores de veintiún (21) años. Sin límites por año calendario.

Sí

Servicios de pruebas psicológicas

Pruebas utilizadas para detectar o diagnosticar problemas de memoria, coeficiente intelectual u otras áreas.

Cubrimos, según sea médicamente necesario, 10 horas de pruebas psicológicas por año.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de rehabilitación psicosocial

Servicios para ayudar a las personas a reingresar a la vida cotidiana. Incluyen ayuda con actividades básicas como cocinar, administrar el dinero y realizar tareas domésticas.

Cubiertos según sea médicamente necesario: Hasta 480 horas por año.

No

Servicios de radiología y medicina nuclear

Servicios que incluyen estudios de diagnóstico por imágenes, como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas. También incluyen radiografías portátiles.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para algunos servicios.

Servicios del Centro de Cuidados Intensivos Perinatales Regionales

Servicios proporcionados a mujeres embarazadas y recién nacidos en hospitales que tienen centros de atención especial para manejar afecciones graves.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para algunos servicios.

Servicios de reproducción

Servicios para mujeres embarazadas o que desean quedar embarazadas. También incluyen servicios de planificación familiar que proporcionan medicamentos y suministros anticonceptivos para ayudarlo a planificar el tamaño de su familia.

Cubrimos servicios de planificación familiar médicamente necesarios. Puede obtener estos servicios y suministros de cualquier proveedor de Medicaid; no es necesario que formen parte de nuestro plan. Usted no necesita autorización previa para estos servicios. Estos servicios son gratuitos. Estos servicios son voluntarios y confidenciales, incluso si usted es menor de 18 años.

No

Servicios de Terapia Respiratoria

Servicios que tratan afecciones, enfermedades o padecimientos de los pulmones o del sistema respiratorio.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• Pruebas respiratorias
• Procedimientos quirúrgicos respiratorios
• Manejo de dispositivos respiratorios

Sí, para algunos servicios.

Servicios de Terapia Respiratoria

Servicios para personas de 0 a 20 años de edad para ayudarlas a respirar mejor mientras reciben tratamiento por una condición, enfermedad o padecimiento respiratorio.

Cubiertos según sea médicamente necesario:

• Una evaluación inicial por año
• Una reevaluación de la terapia cada seis meses
• Hasta 210 minutos de tratamientos terapéuticos por semana (máximo de 60 minutos por día)

No

Servicios de autoayuda/compañero*

Servicios para ayudar a las personas que están en recuperación de una adicción o enfermedad mental.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros.

No

Atención residencial a corto plazo*

Tratamiento para miembros con diagnóstico de abuso de sustancias o de salud mental.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 15 días. Entre 21 y 65 años de edad.

Sí

Centro de enfermería especializada*

Miembros para quienes un centro de enfermería especializada puede acortar la duración de la estadía en un centro para pacientes hospitalizados o eliminar la necesidad de una estadía como paciente hospitalizado. El miembro no requiere atención en un centro de enfermería a largo plazo y cumple con los requisitos de la PASRR.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. Máximo de 60 días por año calendario.

Sí

Servicios terapéuticos especializados

Servicios para niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias.

Cubrimos lo siguiente médicamente necesario:

• Evaluaciones
• Servicios de cuidado tutelar
• Servicios grupales en el hogar

Sí

Servicios de patología del habla y del lenguaje

Servicios que incluyen pruebas y tratamientos que lo ayudan a hablar o tragar mejor.

Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesarios para niños de 0 a 20 años:

• Dispositivos y servicios de comunicación
• Hasta 210 minutos de tratamiento por semana
• Una evaluación inicial por año

Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesario para adultos: Una evaluación de comunicación cada 5 años.

Sí

Servicios del programa de psiquiatría para pacientes hospitalizados en todo el estado

Servicios para niños con enfermedades mentales graves que necesitan tratamiento en el hospital.

Cubierto según sea médicamente necesario para niños de 0 a 20 años.

Sí

Cuidado familiar estructurado*

Miembros que residen en centros de enfermería que pueden hacer la transición de manera segura a un entorno comunitario y para quienes se necesita asistencia/apoyo en el hogar más intensivo.

Según sea médicamente necesario y recomendado por nosotros. 18 años de edad en adelante.

Sí

Servicios terapéuticos conductuales en el lugar

Servicios proporcionados por un equipo para evitar que los niños de 0 a 20 años con enfermedades mentales o problemas de salud conductual sean hospitalizados o internados en otros centros.

Cubrimos servicios médicamente necesarios: Hasta 9 horas por mes. 

No

Servicios de trasplantes

Servicios que incluyen todas las cirugías y la atención previa y posterior a la cirugía.

Cubiertos según sea médicamente necesario.

Sí

Servicios de ayuda visual

Ayudas visuales como anteojos, lentes de contacto y ojos protésicos (falsos).

Cubrimos los siguientes servicios médicamente necesarios cuando los recete tu médico:

• Dos pares de anteojos para niños de 0 a 20 años
• Un marco cada dos años y dos lentes cada 365 días para adultos de 21 años o más
• Lentes de contacto
• Ojos prostéticos

Sí, para algunos servicios.

Servicios de atención visual

Servicios para evaluar y tratar afecciones, enfermedades y padecimientos de los ojos.

Cubiertos según sea necesario por razones médicas.

Sí, para algunos servicios.

Descripción

Cobertura/
Limitaciones

Autorización previa

Acupuntura

Inserción de agujas delgadas a través de la piel para tratar el dolor, el estrés y otras afecciones. La acupuntura se utiliza para tratar el dolor crónico, el estrés y otras condiciones de salud física y mental.

Para miembros de 21 años o más.

Ilimitado según se considere médicamente necesario

Sí

Terapia de arte

Terapia para tratamientos de salud conductual proporcionados por un médico certificado.

Para miembros de 21 años o más. Ilimitado según se considere médicamente necesario.

Sí

Atención colaborativa/de integración de la salud del comportamiento

Visitas ilimitadas con equipos de atención colaborativa para una salud integral. Visitas ilimitadas para miembros con proveedores que manejan las necesidades de salud física y mental.

Debes tener una condición de salud conductual.

No

Equipo biométrico

Manguito de presión arterial digital y balanza

Para miembros de 13 años o más.

Un (1) manguito digital para medir la presión arterial cada tres (3) años; una (1) balanza cada tres (3) años

No

Beca de campamento

Cupón de $150 para asistir al campamento para niños.

Entre 4 y 18 años de edad. Debes estar inscrito en administración de la atención y realizarte un examen anual de bienestar.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Care Grant

Paquetes preseleccionados adaptados a necesidades específicas y grupos etarios, que incluyen deportes/gimnasio, suministros de arte, escuela/educación o actividad social; o reembolso por tutoría, membresías en gimnasios, clases de natación. Valor de hasta $150 por año, por niño.

Hasta los 21 años. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Clases de natación para cuidadores

Cupón o reembolso para que los cuidadores tomen clases de natación grupales. Incluye hasta 8 clases de una YMCA local, si están disponibles.

Para miembros de 18 años o más. En áreas donde YMCA no existe, los miembros pueden usar un proveedor de natación local.

No

Servicios celulares

Sunshine Health conectará a los afiliados con el programa gubernamental de servicio de telefonía celular.

Para miembros de 16 años o más. Para los miembros que no califican para un programa gubernamental de telefonía celular, pero que están en administración de casos, ofrecemos nuestro programa ConnectionsPlus, que les provee un teléfono celular.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Cuidado de niños

Cupón para miembros elegibles que buscan trabajo y que se identifican como que necesitan cuidado infantil en la prueba de transición a la prosperidad.

Límite de $150. Debes tener 16 años o más. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Servicios de quiropráctica

Servicios proporcionados por quiroprácticos.

Para miembros de 18 años o más.

Sí

Circuncisión (recién nacidos únicamente)

La circuncisión masculina es un procedimiento común que generalmente se realiza en el primer mes después del nacimiento. Puede proporcionarse en un hospital, consultorio o entorno ambulatorio.

Desde el nacimiento hasta los 28 días de vida.

Uno de por vida si es médicamente necesario.

No

Terapia cognitiva conductual computarizada

Incluye entrevistas clínicas centradas en la salud, observaciones conductuales y entrevistas sobre salud y comportamiento para individuos, grupos y familias (con o sin el paciente).

Para miembros de 21 años o más. Ilimitado.

Sí

Kit de comodidad para personas que viven con VIH

Los afiliados que viven con VIH pueden obtener un kit de comodidad que puede incluir artículos como un estimulador TENS, un paquete de terapia de frío y calor, parches o ungüento de lidocaína o una manta de tela polar.

Debes estar inscrito en el plan especializado Sunshine Health Power to Thrive HIV.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Kit dental

Un kit de higiene dental por año para miembros embarazadas.

Para miembros de 13 años o más.

No

Servicios de doula

Atención y evaluaciones para el embarazo, durante el posparto y para recién nacidos proporcionados en su hogar por una doula. Se ha demostrado que usar una doula durante el embarazo, el nacimiento y el posparto es una mejor práctica eficaz que puede mejorar la experiencia de parto, reducir las complicaciones y mejorar los resultados para las mujeres y los bebés.

Para miembros de 13 años o más. Sin límites.

No

Servicios de suministros de equipo médico duradero (DME)

Cobertura adicional para artículos no cubiertos por beneficios estándar, como suministros para heridas, camas y colchones de hospital, bomba de insulina y bomba de infusión.

Para miembros de 10 años o más.

Sí, para algunos equipos y suministros.

Equipo médico duradero/suministros para el asma/COPD

Ropa de cama hipoalergénica ilimitada y una (1) aspiradora con filtro de aire de alta eficiencia (HEPA) para miembros con diagnóstico de asma o EPOC.

Debes tener un diagnóstico de asma o COPD. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Cupones educativos

Cupón de $150 después de completar la evaluación de Sunshine Health prueba de transición a la prosperidad y la evaluación profesional Sunshine Health Works Launchpad.

16 años de edad o mayores.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Terapia equina

Se proporciona a los afiliados con afecciones de salud conductual e involucra actividades con caballos.

Para miembros de 21 años o más.

Hasta 10 sesiones al año.

Sí

Servicios prenatales ampliados

• Visitas ilimitadas anteparto y posparto
• Un alquiler de sacaleches, calidad hospitalaria
• Un extractor de leche manual

• Edades de 10 a 59 años.

• Edades de 10 a 59 años.

• Uno cada dos años calendario; de 10 a 59 años de edad

• No

• Sí

• No

Servicios de atención primaria ampliados

Visitas al proveedor de atención primaria. Visitar a un proveedor de atención primaria puede ayudar a mantener la salud diaria.

Para miembros de 21 años o más.

Ilimitado.

No

Kit de prevención de la influenza (gripe)

1 kit de prevención de la influenza (gripe); mascarillas faciales de 3 capas: 10 piezas; termómetro digital oral; desinfectante de manos

Para miembros de 18 años o más. Elegible para los primeros 1,000 miembros que reciban la vacuna contra la influenza (gripe). Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Beneficio de comestibles

Cupón para alimentos de $50 por hogar por año para miembros que se identifican como víctimas de inseguridad alimentaria en la prueba de transición a la prosperidad.

16 años de edad o mayores. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Beneficio de vida saludable

Dispositivos de asistencia y ayuda adaptativa para ayudar a los afiliados a mantener la independencia en sus hogares. Los afiliados pueden seleccionar dos de los siguientes artículos: balanza digital, manguito para medir la presión arterial en el hogar, medidor de flujo máximo, pinzas/agarradores, almohada lumbar, ventilador personal, lámpara con clip, bolsa para andador o un dispositivo de tecnología de asistencia, como un dispositivo inteligente para el hogar (es decir, Amazon Echo).

21 años de edad o mayores. Uno de por vida.

No

Servicios de audición

Los servicios de audición incluyen: evaluación, valoración de la audición, ajuste de audífonos, audífonos monaurales dentro de la oreja, audífonos detrás de la oreja, tarifa de entrega de audífonos, audífonos binaurales dentro de la oreja, audífonos binaurales detrás de la oreja, audífonos CROS detrás de la oreja y audífonos biCROS detrás de la oreja.

No

Asistencia de vivienda

Un máximo de $250 por afiliado basado en la comunidad por año para ayudar con los gastos relacionados con la vivienda (alquiler, servicios públicos, etc.).

Debes tener 16 años o más. Los fondos se pagan directamente a la compañía de servicios públicos o al lugar donde se necesita asistencia. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Asignación para el hogar

Los miembros del plan especializado Sunshine Health Mindful Pathways y Sunshine Health Power to Thrive pueden recibir hasta $2,500 por miembro durante toda la vida para asistencia de vivienda.

Hasta $2,500 por afiliado de por vida. 21 años de edad o mayores. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Comidas entregadas a domicilio - Preparación para desastres

Alimentos saludables entregados en tu hogar durante una emergencia, como un desastre natural.

1 kit de comida de emergencia por año

Sí

Comidas entregadas a domicilio - General

Alimentos saludables entregados en tu hogar para apoyo nutricional.

Hasta 10 comidas por evento

Sí

Comidas entregadas a domicilio - Comidas después de la transición

Comidas entregadas en tu hogar después del alta del hospital o centro de enfermería.

Sí

Comidas entregadas a domicilio para afiliadas que están embarazadas

266 comidas para miembros que tienen al menos 20 semanas de embarazo, están activas en la administración de la atención y tienen una condición médica que califica.

13 años de edad o mayores. Hasta cuatro meses después del parto. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Comidas entregadas a domicilio para personas que viven con VIH

168 comidas a domicilio adaptadas médicamente para los miembros que viven con HIV y están activos en la Administración de la atención.

Debes estar inscrito en el plan especializado Sunshine Health Power to Thrive HIV y completar la HRA. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Enfermero de apoyo de salud en el hogar/Servicios de apoyo

La atención de salud en el hogar brinda a las personas una mayor independencia para permanecer en sus hogares y ser lo más autosuficientes posible.

Para miembros de 21 años o más.

Para condiciones agudas/a corto plazo, los servicios son por un período de 60 días o menos.

Sí

Visitas al hogar de un trabajador social

Visitas al hogar de un trabajador social clínico para evaluar sus necesidades y proporcionar opciones disponibles y educación para abordar esas necesidades. Las visitas a domicilio también reducen la necesidad de transporte.

Para miembros de 18 años o más.

48 visitas por año calendario

Sí

Servicios de labores domésticas (p. ej., limpiezas hipoalergénicas de alfombras)

La prevención de la acumulación de alérgenos en las alfombras del hogar es una medida vital para ayudar a aliviar los síntomas.

Hasta dos limpiezas por año. Debes tener un diagnóstico de asma o COPD para calificar. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Tutela legal

La tutela legal puede ayudar a proteger a una persona que ya no es capaz de tomar decisiones por sí misma que son lo mejor para su salud y bienestar. Máximo de quinientos dólares ($500) por afiliado elegible de por vida.

Está disponible para los miembros que se encuentran en un SNF o PDN y el padre/la madre está en el proceso de obtener la tutela para proteger a quienes no pueden ocuparse de su propio bienestar. Disponible para miembros de 17 a 21 años. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

terapia de masajes

Masaje de tejidos corporales blandos para ayudar a las lesiones y reducir el dolor. El masaje de los tejidos blandos puede mejorar la circulación, disminuir el dolor y la opresión muscular, mejorar el trabajo del sistema inmunitario y mejorar el sueño.

Para miembros de 21 años o más.

Ilimitado según se considere médicamente necesario.

Sí

Estipendio para comidas (disponible para viajes de un día a una cita médica de larga distancia)

Para apoyar a los afiliados de todas las edades que necesitan viajar largas distancias para las citas médicas, disponible para viajes de un día para citas médicas de larga distancia.

Hasta veinte dólares ($20) por comida hasta 3 comidas por día; hasta doscientos dólares ($200) por día; hasta mil dólares ($1,000) por año para viajes superiores a cien (100) millas.

Sí

Asistencia para la transición de centros de enfermería

Ayudar a las familias de los niños que viven en un centro de enfermería a llevar a su hijo a casa. El beneficio proporcionará asistencia a los niños y sus familias para ayudarlos a superar las barreras que impiden que el niño viva en casa con su familia.

Para personas que actualmente residen en un centro de enfermería y tienen menos de 21 años o menos de 30 años y han estado viviendo en un centro de enfermería antes de cumplir 21 años. Límite de por vida: $65,000. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Sí

Asesoramiento nutricional

Una dieta saludable puede promover la pérdida de peso, reducir la presión arterial y el colesterol, y tiene beneficios adicionales para la salud, como reducir la depresión y mejorar el sueño. Visitas ambulatorias con un nutricionista para los afiliados.

Para miembros de 21 años o más.

No

Terapia ocupacional

Tratamientos que lo ayudan a hacer cosas en su vida diaria, como escribir, alimentarse y usar objetos en la casa. La terapia ocupacional puede ayudar a las personas a desarrollar, recuperar o mantener actividades significativas de la vida diaria, lo que les permite ser más autosuficientes.

21 años de edad o mayores.

Una evaluación por año calendario.

Una reevaluación por año calendario.

Hasta siete visitas de terapia por semana. Aplicación de enyesado o vendaje dos (2) por día, evaluación y adaptación de silla de ruedas por parte de un fisioterapeuta: una (1) cada tres (3) años.

Sí, excepto la evaluación inicial.

Beneficio de artículos de venta libre

Cobertura para resfríos, tos, alergia, vitaminas, suplementos, preparaciones oftálmicas/óticas, analgésicos, productos gastrointestinales, primeros auxilios, productos de higiene, repelente de insectos, productos de higiene bucal y cuidado de la piel.

Todas las edades

Hasta $50 por hogar, por mes.

No

Certificación de apoyo de pares

Cupón de hasta $600 para convertirse en especialista en apoyo de pares para miembros que se identifican como que necesitan apoyo laboral en la prueba de transición a la prosperidad y quienes completan la evaluación laboral Sunshine Health Works Launchpad.

18 años de edad o mayores. Uno de por vida.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Terapia con mascotas

Se proporciona a los afiliados con afecciones de salud conductual e involucra actividades con animales entrenados.

Para miembros de 21 años o más. Ilimitado según se considere médicamente necesario.

Sí

Fisioterapia

La fisioterapia ayuda a aliviar el dolor para ayudar a las personas a funcionar, moverse y mantener una mejor calidad de vida. Fisioterapia en consultorio.

21 años de edad o mayores.

Una evaluación por año calendario.

Una reevaluación por año calendario.

Hasta siete unidades de tratamiento por semana. Aplicación de enyesado o vendaje dos (2) por día, evaluación y adaptación de silla de ruedas por parte de un fisioterapeuta: una (1) cada tres (3) años.

Sí, excepto la evaluación inicial.

Terapia respiratoria

Las enfermedades respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) y el asma pueden tener un impacto grave en las actividades de la vida diaria.

Para miembros de 21 años o más.

Una evaluación inicial y reevaluación por año calendario.

Una visita por día.

Sí

Atención de relevo

Alivio a corto plazo para cuidadores de miembros inscritos con necesidades especiales de atención médica.

Hasta 200 horas en el hogar y hasta 10 días fuera del hogar por año. Debes haber agotado todos los beneficios de relevo cubiertos y comunitarios. El miembro debe estar inscrito en administración de la atención.

Sí

Terapia del habla

La terapia del habla aumenta la autoestima al permitir que las personas comuniquen mejor sus pensamientos y sentimientos, y ganen más confianza en situaciones sociales, lo cual disminuye el aislamiento social, la soledad, la ansiedad y la depresión. Servicios de terapia del habla y del lenguaje en consultorio.

Para miembros de 21 años o más.

Una evaluación/reevaluación por año calendario.

Una reevaluación de AAC por año calendario.

Una evaluación de la deglución faríngea oral por año calendario.

Hasta siete unidades de tratamiento terapéutico por semana.

Adaptación, ajuste y entrenamiento de AAC; hasta cuatro sesiones de 3 minutos por año calendario.

Sí, excepto la evaluación inicial.

Clases de natación (solo niños)

Los niños menores de 21 años pueden recibir sesiones de natación grupales que incluyen hasta 8 clases de una YMCA local.

Una sesión grupal, hasta 8 clases de la YMCA local. En áreas donde YMCA no existe, los miembros pueden usar un proveedor de natación local.

No

Remoción de tatuajes

Beneficio para miembros que completaron su prueba de transición a la prosperidad, demostraron necesidad de fuerza laboral y completaron la evaluación profesional Sunshine Health Works Launchpad.

Uno de por vida; límite de $500, de 18 a 26 años.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Hasta tres viajes al mes para fines no médicos, como compras o eventos sociales.

Los viajes se limitan al condado/área local del miembro o hasta 30 millas de ida.

18 años de edad o mayores. No debes tener otro medio de transporte para calificar.

No

Tutoría

Doce (12) sesiones de tutoría para ayudar a eliminar las barreras educativas.

Hasta 2 horas de tutoría por sesión; máximo de 12 sesiones de tutoría anuales. 16 años de edad en adelante. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Servicios de la vista

Un examen ocular de rutina por año, anteojos recetados (un par de marcos por año) y múltiples tipos de lentes de contacto (suministro de seis meses).

21 años de edad o mayores.

No

Apoyo para registros vitales

Reembolso anual de $50 por copias de documentación personal, como licencia de conducir o certificado de nacimiento.

16 años de edad o mayores. El miembro debe haber completado su prueba de transición a la prosperidad.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Exención de copagos

Renunciar a los copagos reduce la carga financiera para las personas. Todos los servicios, incluidos los de salud del comportamiento.

Para miembros de 21 años o más.

No

Paquete ¡Bienvenido, bebé!

Un paquete de beneficio para miembros embarazadas. Elige una opción por embarazo: 1) Kit de supervivencia del sueño seguro con cuna Cribette, 2) Asiento para automóvil con materiales educativos sobre el sueño seguro, 3) Silla alta con materiales educativos sobre el sueño seguro, 4) Baby shower en caja o 5) Cochecito con materiales educativos sobre el sueño seguro.

13 años de edad o mayores. Debe completar tres visitas prenatales y tener la fecha prevista de parto dentro de las próximas 12 semanas, haber dado a luz en el plazo de los últimos 30 días o tener un bebé que estuvo en la UCIN dentro de los últimos 90 días. Debe estar inscrito en administración de la atención.

Comunícate con tu administrador de atención para determinar la elegibilidad.

Membresía en la YMCA

Para personas o familias de cuatro integrantes. Incluye acceso a centros independientes de YMCA y plataforma virtual Y360. Beneficio máximo de $150 por año. El miembro debe visitar el centro al menos una vez al mes para mantener la membresía.

18 años de edad o mayores. El cuidador, el padre, la madre o el tutor deben estar presentes para personas de 17 y 16 años. Los miembros menores de 16 años solo son elegibles si su padre, madre o tutor es miembro de Sunshine Health.

No