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Aviso de embarazo

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Información sobre mí

Raza/origen étnico (marca todas las opciones que correspondan)

Indígena americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Hispano o latino
Nativo hawaiano u otros isleños del Pacífico
Blanco
Otro
Se negó a compartir

Qué proveedor/clínica ayuda durante el embarazo

Mi situación actual

Marca esta casilla si responderías “No” a cualquiera de las siguientes afirmaciones
  • Tengo un teléfono.
  • Me siento segura en casa y con las personas de mi vida.
  • Tengo suficiente comida para mí y mi familia todos los días.
  • Me siento bien con el lugar donde vivo.
  • Tengo transporte para mis necesidades diarias.
  • Puedo pagar mis facturas de servicios públicos (gas, agua, electricidad, etc.).

Información sobre mi embarazo actual

Marca todas las opciones que correspondan:

Parto múltiple (gemelos, trillizos)
Presión arterial alta o problemas cardíacos
Diabetes (alto nivel de azúcar en sangre; tipo I, tipo II, solo durante el embarazo)
Náuseas y vómitos muy intensos
Asma u otros problemas respiratorios
Enfermedad de células falciformes
Enfermedades renales
Convulsiones/epilepsia
Depresión (sentirse triste)
Trastorno bipolar
Ansiedad (sentirse preocupada o estresada)
Consumo de sustancias (fentanilo, opiáceos, heroína, crack, cocaína, alcohol, marihuana, metanfetamina)
Consumo de tabaco (fumar cigarrillos, mascar tabaco o vapear)
No tengo ninguno de estos
Otras necesidades de salud

Mi historial de embarazos anteriores

Marca todas las opciones que correspondan:

Parto anterior con menos de 37 semanas
Diabetes gestacional (alto nivel de azúcar en sangre durante el embarazo)
Presión arterial alta en el embarazo/preeclampsia o problemas cardíacos
Parto hace menos de 18 meses
Tomar cualquier forma de progesterona
Cesárea anterior
No tuve ninguno de estos o este es mi primer embarazo
Otro