Autorización previa
Cómo comunicarse con el personal de autorización previa con una solicitud de autorización
Cuando necesites atención, siempre comienza por llamar a tu PCP. Algunos servicios cubiertos pueden requerir la autorización previa. Es posible que se necesites una revisión por parte de Sunshine Health antes de que se presten los servicios. Esto incluye servicios o visitas a un proveedor fuera de la red. Las hospitalizaciones, los trasplantes, los servicios de atención médica domiciliaria, algunas cirugías, el equipo médico y algunos medicamentos requieren la autorización previa. Tu médico puede decirte si un servicio necesita autorización previa. La lista de estos servicios se puede encontrar a continuación.
También puedes llamar a Servicios al Miembro si tienes preguntas. El número es 1-866-796-0530.
Algunos servicios cubiertos requieren una autorización previa de Sunshine Health antes de que se preste el servicio. La lista de servicios que requieren la autorización previa puede incluir un ingreso al hospital después de que tu condición de emergencia haya mejorado, sillas de ruedas eléctricas, visitas de atención médica en el hogar, radiografías por resonancia magnética, cuidados de atención para pacientes terminales, pruebas genéticas, el manejo del dolor o alguna cirugía ambulatoria. Tu PCP u otro médico que te brinde tratamiento puede solicitar una autorización de Sunshine Health. Cuando tu médico solicita una autorización, debe enviar información sobre tu condición médica y tratamiento. Esto puede incluir copias de tu expediente médico, resultados de pruebas, qué medicamentos has probado o qué tipo de apoyo necesitas para cuidarte en el hogar. Puedes acudir a cualquier médico participante de Sunshine Health para recibir los servicios cubiertos.
Su médico nos dará información sobre el motivo por el que usted necesita el servicio. Sunshine Health investigará para ver si el servicio está cubierto y si es necesario. Sunshine Health tomará la decisión lo antes posible, en función de tu condición médica. Las decisiones estándar se toman en un plazo de cinco días calendario. Si el servicio es urgente, la decisión se tomará dentro de las 48 horas siguientes. Les informaremos a usted y a su médico si el servicio se aprueba o se deniega. Si tú o tu médico no están conformes con la decisión, puedes pedirnos una segunda revisión. Esto se llama “apelación”. Consulte la sección “Satisfacción del miembro” en su Manual para miembros. Aquí encontrarás más información sobre las apelaciones.
Si hay cambios importantes en el proceso de autorización previa, se lo informaremos de inmediato a tus médicos.
Lista de autorización previa
Sunshine Health debe autorizar por adelantado los servicios que se enumeran a continuación. Se requiere la autorización previa para todos los servicios de un proveedor que no se encuentra en la red de Sunshine Health. La única excepción es para la atención de emergencia. Las consultas de sala de emergencias o atención de urgencia no requieren autorización previa.
Servicios que requieren autorización previa
Los PCP, médicos especialistas y centros deben solicitar una autorización para los siguientes servicios:
Todas las admisiones en centros para pacientes internados de atención aguda y no aguda, incluidas: observaciones, cuidados paliativos para pacientes internados, salud conductual, centro de enfermería especializada, estabilización de crisis y rehabilitación.
Los plazos para la notificación son:
- 7 días antes de una admisión programada o electiva
- Dentro de las 48 horas de una admisión de emergencia
- Al siguiente día hábil para una entrega
- Transporte aéreo
- Equipo médico duradero y prótesis
- Pruebas genéticas
- Salud en el hogar e infusión en el hogar (la visita de evaluación inicial de enfermería no requiere la autorización previa)
- Visitas en el hogar de un trabajador social clínico
- Terapia ocupacional, física, del habla o respiratoria
- Pruebas cuantitativas de drogas para detectar drogas de abuso
- Formulario de aviso de embarazo (NOP) en el plazo de los 5 días de la
primera visita prenatal del miembro (NOP completado por fax al 1-866-681-5125) - Servicios de doula
- Nota: Los controles de parto no requieren la autorización previa si se realizan en un centro participante de Sunshine Health
Cualquier evaluación de posible trasplante, atención previa al trasplante, trasplante y servicios de seguimiento posteriores al trasplante cubiertos
- Atención de hospicio
- Programas o servicios para el manejo del dolor
- Radiología (de Evolent):
- Tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), angiografía por resonancia magnética (ARM) y tomografía por emisión de positrones (TEP)
- RM fetal
- Radioterapia de intensidad modulada
- Terapia con haces de protones y neutrones
- Radiología estereotáctica
- Estudios del sueño realizados en el hogar
- Servicios de cuidado adoptivo médico
Procedimientos realizados en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios, un centro quirúrgico ambulatorio o un consultorio, incluidos los siguientes:
- Cirugía bariátrica
- Procedimientos de cirugía dental u oral que requieren anestesia general
- Dispositivos implantables, incluidos implantes cocleares, reprogramación de implantes cocleares y servicios relacionados
- Cirugía posiblemente cosmética o plástica, que incluye, entre otros:
- Blefaroplastia
- Reconstrucción o reducción mamaria
- Procedimientos de venas varicosas
- Septoplastia/rinoplastia
- Otoplastia
- Abortos terapéuticos
- Asesoramiento nutricional
- Vacuna contra la neumonía y el herpes zóster para adultos de 21 a 65 años
- Cualquier tratamiento o servicio posiblemente cosmético, experimental o en investigación, o ensayo clínico
- Servicios de salud conductual o abuso de sustancias que incluyen desintoxicación ambulatoria, hospitalización parcial, servicios de autoayuda de pares, terapia de OP, terapia grupal, terapia intensiva para pacientes ambulatorios, pruebas de salud mental infantil y administración de casos específicos
- Terapias expresivas
- Alimentos y alojamiento para la familia del miembro admitido a más de 150 millas de su hogar para atención especializada
- Medicamentos inyectables y medicamentos administrados por un médico en un consultorio y medicamentos de infusión intravenosa.
- Servicios que no son de emergencia con un proveedor no participante
- Comidas con entrega a domicilio - Después del alta de las instalaciones (Hospital o Centro de enfermería)
- Comidas proporcionadas durante el transporte que no sea de emergencia de más de 100 millas
- terapia de masajes
- Acupuntura
Esta lista indica qué servicios requieren autorización previa. Si no se recibe una autorización previa de Sunshine Health, se rechazará la reclamación por cualquier servicio que se indique que necesita una autorización previa. Esta no es una lista completa de los servicios cubiertos que requieren autorización previa. Los límites y servicios que no están cubiertos se enumeran en el Manual para miembros. El Departamento de Administración de Utilización está disponible de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m. al 1-866-796-0530, durante los días hábiles normales. El personal de la Línea de asesoramiento de enfermería está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para las llamadas después del horario de atención.