Aproveche al máximo su cobertura

Su médico de atención primaria (primary care physician, PCP) es el médico al que verá para controles y atención de rutina. Su PCP lo ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesita. También puede usar Buscar un proveedor en el sitio web de su plan médico.

A medida que los niños crecen, deben pasar de ver a un pediatra a ver a un médico para adultos. Los adolescentes no necesitan controles con tanta frecuencia como los niños pequeños, pero deben ver a su PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudarán a estar al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una afección como diabetes o asma, es muy importante que sigan viendo a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame a su plan médico si necesita ayuda para buscar un proveedor para adultos.

Debe poder programar una cita con su PCP y recibir atención médica cuando la necesite. Quizás deba esperar un poco más para ver a otros tipos de proveedores, como especialistas. Llame a su plan médico si no puede conseguir una cita de manera oportuna.

Debe recibir medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para sus afecciones. Pero no todos los medicamentos están cubiertos. Y es posible que algunos necesiten aprobación antes de que se cubran. La lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) se encuentra en la página de farmacia. Se actualiza con regularidad y enumera los medicamentos que cubre el seguro. Hable con su médico o farmacéutico para que revisen la PDL y le respondan las preguntas sobre sus medicamentos.

El Departamento de Gestión de la Utilización (Utilization Management, UM) revisa sus registros médicos y también puede hablar con su médico para decidir si un servicio que usted necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en motivos financieros. Y los médicos y el personal no son recompensados por denegar la atención. Todas las decisiones de UM se basan en lo siguiente:

• Si el servicio es necesario por motivos médicos
• Si el servicio funciona bien
• Si el servicio es adecuado para usted

Todos los años surgen nuevos medicamentos, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si la atención médica nueva estará cubierta por su plan médico. Su plan cubre la atención que es necesaria por motivos médicos. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los afiliados.

Si se le niega un servicio, tiene el derecho de apelar esa decisión. Se le enviará una carta donde se le explicará cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se resuelven según su solicitud, afección y beneficios.