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Reclamos, quejas y apelaciones al plan

[NOMBRE_DEL_PLAN] quiere resolver por completo sus problemas o preocupaciones. Una queja es una manifestación de insatisfacción respecto a cualquier aspecto distinto de una “acción”. Una apelación es una solicitud para revisar un Aviso de acción. Para obtener más información sobre el proceso de reclamaciones, quejas y apelaciones, consulte el Manual del miembro (PDF).

Presentación de una reclamación

Si no está satisfecho con nosotros o los proveedores, puede presentar un reclamo.

Lo que puede hacer

Llamarnos en cualquier momento. 1-866-796-0530 (TTY: 1-800-955-8770)

Lo que haremos

Intentaremos resolver su problema en un día hábil.

Presentar una queja

Si no está satisfecho con nosotros o con nuestros proveedores, puede presentar una queja.

Lo que puede hacer

Escribirnos o llamarnos en cualquier momento al 1-866-796-0530 (teléfono) o TTY al 1-800-955-8770. Llamarnos para solicitar más tiempo para resolver su queja si cree que eso le ayudará.

Puede comunicarse con nosotros a:

Sunshine Health
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087
Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Revisaremos su queja y le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de 90 días. Si es clínicamente urgente, recibirá una respuesta en un plazo de 72 horas.
  • Si necesitamos más tiempo para resolver su queja, haremos lo siguiente:
    • Le enviaremos una carta con nuestro motivo y le informaremos sobre sus derechos en caso de que no esté de acuerdo.

Presentar una apelación

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre sus servicios, puede solicitar una apelación.

Lo que puede hacer

  • Escribirnos, o llamarnos y hacer un seguimiento por escrito, dentro de los 60 días siguientes a nuestra decisión sobre sus servicios.1-866-796-0530 (teléfono) o TTY al 1-800-955-8770.

Puede comunicarse con nosotros a:

Sunshine Health
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087
Teléfono: 1-866-796-0530 (TTY: 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-534-5972

Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Le enviaremos una carta dentro de cinco días hábiles para avisarle que recibimos su apelación.
  • Ayudarlo a completar cualquier formulario.
  • Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta dentro de los 30 días para responderle.

Presentación de una apelación acelerada o "rápida"

Usted o su representante pueden solicitar una apelación acelerada verbalmente o por escrito.

Las apelaciones aceleradas o “rápidas” pueden considerarse cuando:

  • Recibe tratamiento y su proveedor médico cree que una demora en el tratamiento podría poner en grave peligro su vida o su salud general, afectar su capacidad para recuperar las funciones máximas o someterle a dolor intenso e intolerable. (Tiene una condición que pone en riesgo su vida o sus extremidades).
  • Su problema está relacionado con una admisión o estadía continua como paciente hospitalizado y aún no ha sido dado de alta.

Lo que puede hacer

Lo que haremos

  • Le daremos una respuesta dentro de un plazo de 48 horas posteriores a la recepción de su solicitud
  • Llame dentro de las 24 horas si no estamos de acuerdo en que necesita una apelación “rápida” (también le enviaremos una carta dentro de los dos días).
  • Si rechazamos su solicitud para acceder a una apelación rápida, transferiremos su apelación al marco de tiempo regular para apelación de 30 días. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no brindarle una apelación rápida, puede llamarnos para presentar una queja.

Audiencia imparcial de Medicaid

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación, puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid.

Lo que puede hacer

  • Escriba a la Oficina de Audiencias Justas de la Agencia para la Administración de la Atención Médica.
  • Solicitarnos una copia de su expediente médico.
  • Solicitar que sus servicios continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Pueden aplicarse algunas reglas.

**Debe finalizar el proceso de apelación antes de poder tener una audiencia imparcial de Medicaid.

Lo que haremos

  • Le proporcionamos transporte para la audiencia imparcial de Medicaid, si es necesario.
  • Reanudaremos sus servicios si el estado está de acuerdo con usted.

Si continúa con sus servicios, es posible que le pidamos que pague por ellos si la decisión final no es a su favor.

Continuación de beneficios para miembros de Medicaid

Si actualmente recibe un servicio que va a ser reducido, suspendido o finalizado, tiene derecho a seguir recibiéndolo hasta que se tome una decisión final sobre su apelación al plan o la audiencia imparcial de Medicaid.

Si sus servicios continúan, no habrá cambios en ellos hasta que se tome una decisión final.

Si sus servicios continúan y nuestra decisión no es a su favor, es posible que le solicitemos que pague el costo de dichos servicios. No retiraremos sus beneficios de Medicaid. No podemos pedirle a su familia o representante legal que pague los servicios.

Para que sus servicios continúen durante su apelación o audiencia imparcial, usted debe presentar su apelación y solicitarlo dentro de este marco de tiempo, lo que ocurra después:

  • Dentro de los 10 días de la fecha de un Aviso de determinación adversa de beneficios (Notice of Adverse Benefits Determination, NABD), o
  • el primer día en que se reducirán, suspenderán o finalizarán sus servicios o antes de esa fecha.

Audiencias imparciales de Medicaid (para miembros de Medicaid)

Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento hasta 120 días después de que reciba un Aviso de resolución de la apelación del plan. Para hacerlo, llame o escriba a la:

Agency for Health Care Administration (Agencia para la Administración de la Atención de Salud)
Unidad de audiencia imparcial de Medicaid
P.O. Box 60127
Fort Myers, FL 33906
1-877-254-1055 (línea gratuita)
1-239-338-2642 (fax)

MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

Si solicita una audiencia imparcial por escrito, incluya la siguiente información:

  • Su nombre
  • Su número de miembro
  • su número de identificación de Medicaid;
  • Un número telefónico al que podamos llamar a usted o a su representante

También puede incluir la siguiente información si la tiene:

  • Por qué cree que debería cambiarse la decisión
  • Cualquier información médica para respaldar la solicitud
  • A quién le gustaría ayudar con su audiencia justa

Después de recibir su solicitud de audiencia imparcial, la agencia le informará por escrito que la recibió. Un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisará la decisión que tomamos.

Si usted es miembro del Título XXI de MediKids, no se le permite tener una audiencia imparcial de Medicaid.

Revisión por parte del estado (para miembros de MediKids)

Cuando solicita una revisión, un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisa la decisión tomada durante la apelación al plan. Puede solicitar una revisión por parte del estado en cualquier momento hasta 30 días después de recibir el aviso. Primero debe finalizar su proceso de apelación.

Puede solicitar una revisión por parte del estado al llamar o escribirle a:

Agency for Health Care Administration (Agencia para la Administración de la Atención de Salud)
P.O. Box 60127
Fort Myers, FL 33906
1-877-254-1055 (línea gratuita)
1-239-338-2642 (fax)

MedicaidHearingUnit@ahca.myflorida.com

Después de recibir su solicitud, la agencia le informará por escrito que la recibió.