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Autorización previa

Cómo comunicarse con el personal de autorización previa si tiene una solicitud de autorización

Cuando necesite cuidado, siempre empiece llamando a su PCP. Se puede necesitar aprobación previa para algunos servicios cubiertos. Es posible que deban ser revisados por Sunshine Health antes de que se provean los servicios. Esto incluye servicios o visitas a un proveedor fuera de la red. Se necesita aprobación previa para hospitalizaciones, trasplantes, servicios de salud en el hogar, ciertas cirugías, equipos médicos y ciertos medicamentos. Su médico puede decirle si se necesita una aprobación previa para un servicio. Puede encontrar lista de estos servicios abajo.

Además, puede llamar al departamento de Servicios para miembros si tiene alguna pregunta. El número es 1-866-796-0530.

Se necesita la autorización previa de Sunshine Health para algunos servicios cubiertos antes de que se proporcionen. La lista de servicios para los cuales se necesita una autorización previa puede incluir: hospitalización después de que su condición de emergencia haya mejorado, sillas de ruedas eléctricas, visitas a domicilio, resonancia magnética, radiografías, cuidados paliativos, pruebas genéticas, manejo del dolor o ciertas cirugías ambulatorias. Puede encontrar esa lista está en nuestro sitio web visitando SunshineHealth.com. Su PCP u otro médico que lo esté tratando puede solicitar una autorización de Sunshine Health. Cuando su médico solicita una autorización, debe enviar información sobre su estado de salud y tratamiento. Esto puede incluir copias de su historial clínico, resultados de las pruebas, los medicamentos que haya probado o qué tipo de apoyo necesita para cuidarse en casa. Puede recibir servicios cubiertos de cualquier médico participante de Sunshine Health.

Su médico nos dará información sobre por qué necesita el servicio. Sunshine Health se fijará si el servicio está cubierto y si es necesario. Sunshine Health tomará la decisión lo antes posible, en base a su condición médica. Las decisiones estándar se toman dentro de los siete días calendario. Si el servicio es urgente, la decisión se tomará dentro de las 48 horas. Le informaremos a usted y a su médico si el servicio se aprueba o se deniega. Si usted o su médico no están contentos con la decisión, puede solicitar una segunda revisión. Esto se denomina una apelación. Consulte la sección “Satisfacción del miembro” en su Manual para miembros. Aquí podrá encontrar más información sobre las apelaciones.

Le avisaremos a usted y a sus médicos inmediatamente si llegara a haber cambios significativos en el proceso de autorización previa.

Lista de autorización previa

Sunshine Health debe aprobar los servicios que se listan abajo con anticipación. Se necesita aprobación previa para todos los servicios de un proveedor que no sea parte de la red de Sunshine Health. La única excepción es el cuidado de emergencia. No se necesita autorización previa para las visitas a la sala de emergencias o cuidado de urgencia.

Servicios para los que se necesita autorización previa

Los PCP, especialistas o instalaciones deben solicitar una autorización para los siguientes servicios:

Esta lista indica aquellos servicios para los cuales se necesita una autorización previa. Si Sunshine Health no ha dado su autorización previa, se rechazará la reclamación de cualquier servicio que para el cual se haya indicado que se requiere una autorización previa. Esta no es una lista completa de los servicios cubiertos. Los límites y servicios que no están cubiertos pueden encontrarse en el Manual para miembros. El departamento de gestión de utilización está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. llamando al 1-866-796-0530, durante los días hábiles regulares. El personal de la línea de asesoramiento de parte de enfermeras está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para atender llamadas fuera del horario laboral.