Autorización previa

Cómo comunicarse con el personal de autorización previa si tiene una solicitud de autorización

Cuando necesite cuidado, siempre empiece llamando a su PCP. Se puede necesitar aprobación previa para algunos servicios cubiertos. Es posible que deban ser revisados por Sunshine Health antes de que se provean los servicios. Esto incluye servicios o visitas a un proveedor fuera de la red. Se necesita aprobación previa para hospitalizaciones, trasplantes, servicios de salud en el hogar, ciertas cirugías, equipos médicos y ciertos medicamentos. Su médico puede decirle si se necesita una aprobación previa para un servicio. Puede encontrar lista de estos servicios abajo.

Además, puede llamar al departamento de Servicios para miembros si tiene alguna pregunta. El número es 1-866-796-0530.

Se necesita la autorización previa de Sunshine Health para algunos servicios cubiertos antes de que se proporcionen. La lista de servicios para los cuales se necesita una autorización previa puede incluir: hospitalización después de que su condición de emergencia haya mejorado, sillas de ruedas eléctricas, visitas a domicilio, resonancia magnética, radiografías, cuidados paliativos, pruebas genéticas, manejo del dolor o ciertas cirugías ambulatorias. Puede encontrar esa lista está en nuestro sitio web visitando SunshineHealth.com. Su PCP u otro médico que lo esté tratando puede solicitar una autorización de Sunshine Health. Cuando su médico solicita una autorización, debe enviar información sobre su estado de salud y tratamiento. Esto puede incluir copias de su historial clínico, resultados de las pruebas, los medicamentos que haya probado o qué tipo de apoyo necesita para cuidarse en casa. Puede recibir servicios cubiertos de cualquier médico participante de Sunshine Health.

Su médico nos dará información sobre por qué necesita el servicio. Sunshine Health se fijará si el servicio está cubierto y si es necesario. Sunshine Health tomará la decisión lo antes posible, en base a su condición médica. Las decisiones estándar se toman dentro de los siete días calendario. Si el servicio es urgente, la decisión se tomará dentro de las 48 horas. Le informaremos a usted y a su médico si el servicio se aprueba o se deniega. Si usted o su médico no están contentos con la decisión, puede solicitar una segunda revisión. Esto se denomina una apelación. Consulte la sección “Satisfacción del miembro” en su Manual para miembros. Aquí podrá encontrar más información sobre las apelaciones.

Le avisaremos a usted y a sus médicos inmediatamente si llegara a haber cambios significativos en el proceso de autorización previa.

Lista de autorización previa

Sunshine Health debe aprobar los servicios que se listan abajo con anticipación. Se necesita aprobación previa para todos los servicios de un proveedor que no sea parte de la red de Sunshine Health. La única excepción es el cuidado de emergencia. No se necesita autorización previa para las visitas a la sala de emergencias o cuidado de urgencia.

Servicios para los que se necesita autorización previa

Los PCP, especialistas o instalaciones deben solicitar una autorización para los siguientes servicios:

Todas las hospitalizaciones agudas y no agudas, incluyendo: Observaciones, cuidados paliativos para pacientes hospitalizados, salud conductual, centro de enfermería especializada, estabilización de crisis y rehabilitación.

Los plazos para la notificación son:

  • 7 días antes de una hospitalización programada o electiva
  • Dentro de las 48 horas de una hospitalización de emergencia
  • El siguiente día hábil en caso de parto

  • Transporte aéreo
  • Equipo médico duradero y prótesis (lista de códigos en el sitio web de Sunshine Health)
  • Pruebas genéticas
  • Salud en el hogar e infusión en el hogar (no se necesita autorización previa para la visita de evaluación inicial hecha por una enfermera)
  • Visita domiciliaria de un asistente social clínico
  • Terapia ocupacional, física, del habla o respiratoria:
    • Miembros menores de 21 años por HN1, a menos que el servicio sea ambulatorio en un PPEC o en un hospital, por Sunshine Health
    • Miembros mayores de 21 años por HN1
  • Pruebas cuantitativas de drogas para drogas abusadas

  • Formulario de notificación de embarazo (NOP) dentro de los 5 días de la primera visita prenatal del miembro (enviar la NOP completa por fax al 1-866-681-5125)
  • Servicios de comadrona
  • Nota: No se necesita una autorización previa para los chequeos de trabajo de parto si se llevan a cabo en un centro participante de Sunshine Health

Cualquier evaluación de trasplante potencial cubierta, cuidado antes del trasplante, trasplante y servicios de seguimiento posteriores al trasplante

  • Cuidado de hospicio
  • Programas o servicios para el manejo del dolor
  • Radiología (por NIA):
    • Tomografía computarizada, resonancia magnética, angiografía de resonancia magnética (ARM) y tomografía por emisión de positrones (PET)
    • Resonancia magnética fetal
    • Radioterapia de intensidad modulada
    • Terapia de haz de protones y neutrones
    • Radiología estereotáctica
  • Estudios del sueño realizados en un entorno del hogar
  • Servicios médicos de cuidado de acogida

Procedimientos que se lleven a cabo en un entorno hospitalario ambulatorio, centro quirúrgico ambulatorio o un consultorio, que incluyen:

  • Cirugía bariátrica
  • Procedimientos de cirugía dental u oral para los que se necesita anestesia general
  • Dispositivos implantables, incluyendo implantes cocleares, reprogramación de implantes cocleares y servicios relacionados
  • Cirugía potencialmente plástica o cosmética, que incluye, pero no se limita a:
    • Blefaroplastia
    • Reconstrucción o reducción mamaria
    • Procedimientos de venas varicosas
    • Septoplastia/rinoplastia
    • Otoplastia
  • Abortos terapéuticos
  • Asesoramiento nutricional

  • Vacuna contra la neumonía y el herpes zóster para adultos de 21 a 65 años de edad
  • Cualquier tratamiento o servicio potencialmente cosmético, experimental o de investigación, o ensayos clínicos
  • Servicios de salud conductual o abuso de sustancias que incluyen desintoxicación ambulatoria, hospitalización parcial, autoayuda, servicios entre compañeros, terapia ambulatoria, terapia grupal, terapia intensiva para pacientes ambulatorios, evaluaciones de salud mental infantil y gestión de casos enfocada
  • Salud conductual - Terapia de arte
  • Provisiones y alojamiento para los parientes de los miembros admitidos a más de 150 millas de su hogar para fines de cuidado especializado
  • Medicamentos inyectables y medicamentos administrados por un médico en un consultorio, y medicamentos para infusión intravenosa (la lista de códigos puede encontrarse en el sitio web de Sunshine Health)
  • Servicios que no son de emergencia de parte de un proveedor no participante
  • Comidas entregadas a domicilio – Tras ser dado de alta de una instalación (hospital o centro de enfermería)
  • Comidas provistas durante el transporte que no sea de emergencia que exceda las 100 millas
  • Terapia de masajes
  • Acupuntura

Esta lista indica aquellos servicios para los cuales se necesita una autorización previa. Si Sunshine Health no ha dado su autorización previa, se rechazará la reclamación de cualquier servicio que para el cual se haya indicado que se requiere una autorización previa. Esta no es una lista completa de los servicios cubiertos. Los límites y servicios que no están cubiertos pueden encontrarse en el Manual para miembros. El departamento de gestión de utilización está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. llamando al 1-866-796-0530, durante los días hábiles regulares. El personal de la línea de asesoramiento de parte de enfermeras está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para atender llamadas fuera del horario laboral.