Reclamos, quejas y apelaciones al plan

Presentación de una apelación acelerada o "rápida"

Usted o su representante pueden solicitar una apelación acelerada verbalmente o por escrito.

Las apelaciones aceleradas o “rápidas” pueden considerarse cuando:

• Recibe tratamiento y su proveedor médico cree que una demora en el tratamiento podría poner en grave peligro su vida o su salud general, afectar su capacidad para recuperar las funciones máximas o someterle a dolor intenso e intolerable. (Tiene una condición que pone en riesgo su vida o sus extremidades).
• Su problema está relacionado con una admisión o estadía continua como paciente hospitalizado y aún no ha sido dado de alta.

Continuación de beneficios para miembros de Medicaid

Si actualmente recibe un servicio que va a ser reducido, suspendido o finalizado, tiene derecho a seguir recibiéndolo hasta que se tome una decisión final sobre su apelación al plan o la audiencia imparcial de Medicaid.

Si sus servicios continúan, no habrá cambios en ellos hasta que se tome una decisión final.

Si sus servicios continúan y nuestra decisión no resulta a su favor, es posible que le solicitemos que pague el costo de dichos servicios. No retiraremos sus beneficios de Medicaid. No podemos pedirle a su familia o representante legal que pague los servicios.

Para que sus servicios continúen durante su apelación o audiencia imparcial, debe presentar su apelación y solicitarlo dentro de este marco de tiempo, lo que ocurra después:

• Dentro de los 10 días de la fecha de un Aviso de determinación adversa de beneficios (Notice of Adverse Benefits Determination, NABD), o
• el primer día en que se reducirán, suspenderán o finalizarán sus servicios o antes de esa fecha.

Audiencias imparciales de Medicaid (para miembros de Medicaid)

Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento hasta 120 días después de que reciba un Aviso de resolución de la apelación al plan. Para hacerlo, llame o escriba a:

Agencia de Administración de Atención de Salud
Unidad de audiencia imparcial de Medicaid
P.O. Box 60127
Fort Myers, FL 33906
1-877-254-1055 (línea gratuita)
1-239-338-2642 (fax)

MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

Si solicita una audiencia imparcial por escrito, incluya la siguiente información:

• Su nombre
• Su número de miembro
• su número de identificación de Medicaid;
• Un número telefónico al que podamos llamar a usted o a su representante

También puede incluir la siguiente información si la tiene:

• Por qué cree que debería cambiarse la decisión
• Cualquier información médica para respaldar la solicitud
• A quién le gustaría ayudar con su audiencia justa

Después de recibir su solicitud de audiencia imparcial, la agencia le informará por escrito que la recibió. Un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisará la decisión que tomamos.

Si usted es miembro del Título XXI de MediKids, no se le permite tener una audiencia imparcial de Medicaid.

Revisión por parte del estado (para miembros de MediKids)

Cuando solicita una revisión, un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisa la decisión tomada durante la apelación al plan. Puede solicitar una revisión por parte del estado en cualquier momento hasta 30 días después de recibir el aviso. Primero debe finalizar su proceso de apelación.

Puede solicitar una revisión por parte del estado al llamar o escribirle a:

Agencia de Administración de Atención de Salud
P.O. Box 60127
Fort Myers, FL 33906
1-877-254-1055 (línea gratuita)
1-239-338-2642 (fax)

MedicaidHearingUnit@ahca.myflorida.com

Después de recibir su solicitud, la agencia le informará por escrito que la recibió.