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Obtenga el mayor beneficio de su cobertura

Obtener el mayor beneficio de mi cobertura

Usted merece una atención médica de calidad. Y también merece tener la información que precisa para aprovechar al máximo su cobertura. Su plan de salud se encarga de fijar y revisar las metas de calidad para garantizar que reciba la atención médica que usted espera.

Esta información es parte de nuestro programa de calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que recibe e incluye información sobre el tipo de cobertura y los servicios a su disposición.

Comuníquese con Atención al Afiliado al 1-855-463-4100 (TTY 1-800-955-8770) para conocer más sobre el Programa de Calidad.

Conozca sus derechos

Como afiliado, usted puede tiene derecho a esperar ciertas cosas de su plan de salud, como por ejemplo:

  • Poder acceder a todos los servicios disponibles para los afiliados.
  • Ser tratado con amabilidad y respeto.
  • Poder acceder a una copia de su historial médico.
  • Tener la seguridad de que su información médica será resguardada con carácter confidencial. Existen ciertas normas vigentes para salvaguardar su historial médico y su información médica protegida.

Además, es importante que sepa qué puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura:

  • Pregunte si no entiende sus derechos.
  • Asegúrese de asistir a sus turnos programados.
  • Lleve consigo su credencial de afiliado para tenerla a mano en todas las consultas médicas.

Informe a su médico en caso de haber sido atendido en una sala de emergencia.

Su Manual del afiliado (PDF) incluye una lista completa de sus derechos y obligaciones.

Cómo obtener la atención médica que necesita

Su PCP es el médico a quien deberá consultar para sus chequeos y atención médica de rutina. Su PCP le ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesita. También puede buscar en Encontrar un proveedor en el sitio web de su plan de atención médica.

A medida que los niños crecen, deben cambiar de consultar con un pediatra a un médico de adultos. Los adolescentes no necesitan chequeos tan a menudo como los niños pequeños, pero deben consultar con su PCP al menos una vez al año. Las consultas regulares les ayudarán a mantenerse al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una enfermedad como la diabetes o el asma, es muy importante que sigan consultando a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame a su plan de atención médica si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención médica para adultos.

Usted debe poder programar una cita con su PCP y obtener atención médica cuando la necesite. Es posible que tenga que esperar un poco más para consultar con otros tipos de proveedores, como los especialistas. Llame a su plan de atención médica si no puede obtener una cita oportunamente.

Usted debe obtener medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para sus enfermedades. Pero no todos los medicamentos están cubiertos. Algunos pueden necesitar ser aprobados antes de ser cubiertos. La Lista de medicamentos preferidos (PDL) se encuentra en el sitio web de su plan de atención médica. Se actualiza regularmente y enumera los medicamentos que están cubiertos por el seguro. Hable con su médico o farmacéutico para revisar la PDL y responda sus preguntas sobre sus medicamentos.

El Departamento de Administración de la Utilización (UM) revisa sus expedientes médicos y también puede hablar con su médico para decidir si un servicio que usted necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en razones financieras. Los médicos y el personal no son recompensados por negarse a prestar atención. Todas las decisiones de UM se basan en:

  • Si el servicio es médicamente necesario
  • Si el servicio funciona bien
  • Si el servicio es adecuado para usted

Cada año aparecen nuevos medicamentos, análisis y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si su plan de atención médica cubrirá estos nuevos servicios. Su plan cubre la atención que es médicamente necesaria. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los afiliados.

Si se le niega un servicio, usted tiene el derecho de apelar esa decisión. Se le enviará una carta explicándole cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se deciden de acuerdo con su solicitud, afección y beneficios.

La Administración de la Atención es para los afiliados que pueden necesitar más ayuda para cuidar su salud. Algunas personas tienen varias enfermedades y consultan con más de un médico. Otros necesitan ayuda para coordinar los servicios que sus médicos pueden haber ordenado. Trabajar con un administrador de atención le permite entender los principales problemas de salud, colaborar con sus médicos y obtener la atención que necesita.

Obtenga más información

Su Manual del afiliado (PDF) es una excelente fuente de información sobre su cobertura y las prestaciones incluidas. También incluye números de teléfono importantes.

 

Comuníquese con Atención al Afiliado al 1-855-463-4100 (TTY 1-800-955-8770) para solicitar más ayuda. De ser necesario, pida los servicios de traducción disponibles para afiliados.

Atención al Afiliado lo ayudará con las siguientes cuestiones:

  • Le proveerá un ejemplar en papel de su Manual del afiliado (PDF), el Aviso de resguardo de datos personales o cualquier otro elemento incluido en el sitio web de su plan de salud.
  • Lo ayudará a buscar un médico y sacar un turno.
  • Lo ayudará a hablar con un administrador de atención médica.
  • Lo ayudará a apelar el rechazo de una prestación.
  • Lo trasladará hasta el lugar de su turno.

Además, el sitio web de su plan de salud incluye mucha información útil. Visítelo para acceder al Manual del afiliado (PDF), la herramienta Find-a-Provider (Buscar un médico) o la lista de medicamentos preferidos. También puede usarlo para gestionar cuestiones relacionadas con su salud.