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Informar fraude, desperdicio y abuso

Sunshine Health se preocupa por descubrir y reportar cuando los fondos de Medicaid de Florida se estén usando de manera incorrecta. Esto se denomina desperdicio, fraude o abuso.

Fraude quiere decir conseguir voluntariamente beneficios o pagos que no tiene derecho a recibir. Le pedimos que nos indique si sabe de alguien que esté cometiendo fraude. Podría ser tanto un proveedor como un miembro. Algunos ejemplos de fraude en el cuidado de la salud incluyen:

  • Mentir en una solicitud
  • Usar la tarjeta de identificación de otra persona
  • Un proveedor (médico) que factura por servicios que no se hicieron
  • Transporte (abuso de uso)

El desperdicio es el uso excesivo de servicios que puede resultar en costos innecesarios para los beneficios de cuidado de la salud. Esto incluye tanto los costos directos como los indirectos. El desperdicio generalmente resulta del uso indebido de los servicios.

El abuso incluye acciones que pueden resultar en costos innecesarios para los beneficios de cuidado de la salud. Esto incluye tanto los costos directos como los indirectos. El abuso implica el pago por elementos o servicios cuando no existe un motivo legal para pagar por ellos.

Sunshine Health se preocupa por descubrir y reportar fraudes y abusos. Nuestro personal está disponible para hablar con usted sobre esto. Aquí están la dirección y los números de teléfono:

Sunshine Health
Compliance Department
1301 International Parkway
Suite 400
Sunrise, FL 33323

Si desea denunciar sospechas de fraude y/o abuso de Medicaid de Florida, llame a la línea directa gratuita de Quejas del consumidor al 1-888-419-3456 o complete un Formulario de queja de fraude y abuso de Medicaid, disponible en línea.

O puede llamar a la línea directa de desperdicio, fraude y abuso (WAF) de Sunshine Health al 1-866-685-8664.

Desperdicio, abuso y fraude quiere decir que algún miembro, proveedor u otra persona está usando Medicaid, el programa AHCA o los recursos de Sunshine Health indebidamente. Esto podría incluir cosas como:

  • Prestarle, venderle o darle su tarjeta de identificación de miembro de Sunshine Health o tarjeta de identificación de Medicaid a otra persona.
  • Usar los beneficios de Sunshine Health o Medicaid indebidamente.
  • Facturarle a Sunshine Health por servicios “gratuitos”.
  • Cuando un proveedor factura incorrectamente a Sunshine Health.
  • Facturarle a Sunshine Health por servicios no proporcionados.
  • Cualquier acción con el fin de defraudar a Sunshine Health, Medicaid o el programa AHCA. 

Si denuncia sospechas de fraude y su denuncia resulta en una multa, sanción o confiscación de bienes por parte de un médico u otro proveedor del cuidado de la salud, puede satisfacer los requisitos para recibir una recompensa por medio del Programa de recompensas por fraude del procurador general (llamada sin costo alguno al 1-866-966-7226 o 1-850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta el 25% de la cantidad recuperada, o un máximo de $500,000 por caso (Sección 409.9203, Estatutos de Florida). Puede hablar con la Oficina del procurador general sobre cómo mantener su identidad confidencial y protegida. La dirección y el número de teléfono de Medicaid son: 

Florida Attorney General’s Office
Attn: Medicaid Fraud Division
107 West Gaines Street
Tallahassee, FL 32301
1-850-414-3300

Usted recibe sus beneficios de cuidado de la salud en base a su elegibilidad para los programas Medicaid y AHCA. No debe compartir sus beneficios con nadie. Asimismo, los proveedores de la red de Sunshine Health deben denunciar todo uso indebido de beneficios a Sunshine Health. Sunshine Health también está obligado a denunciar todo mal uso o uso indebido de los beneficios a Medicaid. Podría perder sus beneficios si los usa indebidamente. Además, Medicaid puede emprender acciones legales en su contra si usa sus beneficios indebidamente.

Notifíquenos inmediatamente si cree que un médico, un hospital, otro miembro de Sunshine Health u otra persona está usando los recursos de Medicaid o Sunshine Health indebidamente. Tomaremos medidas contra cualquier persona que esté involucrada en esto. Sunshine Health tomará su llamada sobre el desperdicio, abuso y fraude en serio. Llame a la línea directa de WAF (desperdicio, fraude y abuso) de Sunshine Health al 1-866-685-8664. No es necesario que dé su nombre. 

Reúna la mayor cantidad de información posible al denunciar el desperdicio, abuso o fraude.

Al denunciar a un proveedor (un médico, dentista, consejero, etc.) incluya: 

  • El nombre, la dirección y el número de teléfono del proveedor.
  • El nombre y la dirección de la instalación (hospital, asilo de ancianos, agencia de salud en el hogar, etc.)
  • El número de Medicaid del proveedor y centro, si lo tiene
  • El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
  • Los nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar con la investigación
  • Las fechas de los eventos 
  • Resumen de lo sucedido

Al hacer una denuncia sobre alguien que recibe beneficios, incluya: 

  • El nombre de la persona
  • La fecha de nacimiento de la persona, el número de seguro social o el número de caso, si lo tiene 
  • La ciudad donde vive la persona 
  • Detalles específicos sobre el desperdicio, abuso o fraude

Las denuncias sobre posible fraude, derroche o abuso se pueden hacer a la línea directa anónima y confidencial de Sunshine Health al 1-866-685-8664 o poniéndose en contacto con el Oficial de Cumplimiento al 1-855-463-4100. Asimismo, puede enviar un correo electrónico a Compliancefl@centene.com

Use uno de los siguientes recursos para denunciar sospechas de fraude, desperdicio, abuso o negligencia de los programas Medicaid, Cuidado a largo plazo o Niños saludables de Florida: