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Reclamaciones, agravios y apelaciones del plan

Sunshine Health quiere resolver sus problemas o inquietudes completamente. Una queja es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea una “acción”. Una apelación es una solicitud para que se revise un Aviso de acción. Si desea aprender más sobre el Proceso de reclamaciones, agravios y apelaciones, consulte el Manual para miembros (PDF).

Presentar una queja

Si no está satisfecho con nosotros o con nuestros proveedores, puede presentar una queja.

Qué puede hacer

Llámenos en cualquier momento. 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-800-955-8770)

Qué haremos

Intentaremos solucionar su problema dentro de un día hábil.

Presentar un agravio

Si no está satisfecho con nosotros o con nuestros proveedores, puede presentar un agravio.

Qué puede hacer

Escríbanos o llámenos en cualquier momento. 1-866-796-0530 (tel) o TTY/TDD al 1-800-955-8770. Llámenos para solicitar más tiempo para solucionar su agravio si cree que tener más tiempo disponible lo ayudará.

Puede contactarnos en: 

Sunshine Health
1301 International Parkway Suite 400
Sunrise, FL 33351

Fax: 1-866-534-5972

Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Qué haremos

  • Revisaremos su agravio y le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 90 días a menos que sea clínicamente urgente, en cuyo caso recibirá una respuesta dentro de las 72 horas.
  • Si necesitamos más tiempo para solucionar su agravio:
    • Le enviaremos una carta con nuestro motivo y le informaremos sobre sus derechos, si no está de acuerdo.

Presentar una apelación

Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos sobre sus servicios, puede solicitar una Apelación.

Qué puede hacer

  • Escríbanos o llámenos y haga un seguimiento por escrito dentro de los 60 días de que tomemos una decisión sobre sus servicios. 1-866-796-0530 (tel) o TTY/TDD al 1-800-955-8770.
  • Solicite que sus servicios continúen dentro de los 10 días posteriores a haber recibido nuestra carta, si es necesario. Algunas reglas pueden aplicar.

Puede contactarnos en:

Sunshine Health
1301 International Parkway Suite 400
Sunrise, FL 33351

Tel.: 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-534-5972
Email: Sunshine_Appeals@centene.com

Qué haremos

  • Le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles para informarle que hemos recibido su apelación.
  • Lo ayudaremos a completar cualquier formulario.
  • Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta dentro de los 30 días para darle una respuesta.

Presentar una apelación acelerada o “rápida”

Si cree que esperar 30 días pondrá su salud en peligro, puede solicitar una apelación acelerada o “rápida.”

Qué puede hacer

Escríbanos o llámenos dentro de los 60 días de que tomemos una decisión sobre sus servicios.

Puede contactarnos en:

Sunshine Health
1301 International Parkway Suite 400
Sunrise, FL 33351

Tel.: 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-800-955-8770)

Qué haremos

  • Le daremos una respuesta dentro de las 48 horas después de haber recibido su solicitud.
  • Lo llamaremos el mismo día si no estamos de acuerdo con que necesita una apelación rápida y le enviaremos una carta dentro de dos días.

Audiencia imparcial de Medicaid

Si no está de acuerdo con la decisión que tomemos sobre su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid.

Qué puede hacer

  • Escríbale a la Oficina de Audiencias Justa de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud
  • Pídanos una copia de su registro médico.
  • Solicite que sus servicios continúen dentro de los 10 días posteriores a haber recibido nuestra carta, si es necesario. Algunas reglas pueden aplicar.

**Debe completar el proceso de apelación antes de poder tener una audiencia imparcial de Medicaid.

Qué haremos

  • Le proporcionaremos transporte a la Audiencia imparcial de Medicaid, si lo necesita.
  • Si el estado está de acuerdo con usted, reiniciaremos sus servicios.

Si siguió recibiendo sus servicios, podemos pedirle que pague por los servicios si la decisión final no está a favor suyo.

Apelación rápida del plan

Si negamos su solicitud de una apelación rápida, transferiremos su apelación al plazo de apelación regular de 30 días. Puede llamarnos para presentar una queja si no está de acuerdo con nuestra decisión de no llevar a cabo una apelación rápida.

Audiencias imparciales de Medicaid (para miembros de Medicaid)

Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento hasta 120 días después de recibir este Aviso de Resolución de Apelación del Plan llamando o escribiendo a:

Agency for Health Care Administration
Medicaid Fair Hearing Unit
P.O. Box 60127
Fort Myers, FL 33906
1-877-254-1055 (número gratuito)
1-239-338-2642 (fax)

MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

Si solicita una audiencia imparcial por escrito, incluya la siguiente información:

  • Su nombre
  • Su número de miembro
  • Su número de identificación de Medicaid
  • Un número de teléfono al que podamos contactarlo a usted o a su representante

Si cuenta con ella, también puede incluir la siguiente información:

  • Por qué cree que debería cambiarse la decisión
  • Toda información médica que apoye la solicitud
  • A quién le gustaría ayudar con su audiencia imparcial

Después de recibir su solicitud para una audiencia imparcial, la Agencia le informará por escrito que recibió su solicitud para una audiencia imparcial. Un funcionario de audiencias que trabaja para el Estado revisará la decisión que hemos tomado.

No puede tener una Audiencia imparcial de Medicaid si es miembro del Título XXI de MediKids.

Revisión por el estado (para miembros de MediKids)

Al solicitar una revisión, un funcionario de audiencias que trabaja para el estado verifica la decisión tomada durante la apelación del plan. Puede solicitar una revisión de parte del Estado en cualquier momento, hasta 30 días después de recibir el aviso. Debe finalizar su proceso de apelación primero.

Puede solicitar una revisión por parte del Estado llamando o escribiendo a:

Agency for Health Care Administration
P.O. Box 60127
Fort Myers, FL 33906
1-877-254-1055 (toll-free)
1-239-338-2642 (fax)

MedicaidHearingUnit@ahca.myflorida.com

Después de recibir su solicitud, la Agencia le informará por escrito que recibió su solicitud.

Continuación de beneficios para miembros de Medicaid

Si en este momento recibe los servicios que va a reducirse, suspenderse o terminarse, puede tener derecho a seguir recibiendo esos servicios hasta que se tome una decisión final con respecto a la apelación del plan o a una audiencia imparcial de Medicaid. Si se le siguen proporcionando los servicios, no habrá cambios en sus servicios hasta que se tome una decisión final.

Si se le siguen proporcionando servicios y nuestra decisión no está a su favor, podemos solicitarle que pague por el costo de esos servicios. No le quitaremos sus beneficios de Medicaid. No podemos pedirle a su familia o representante legal que pague por tales servicios.

Para que se le sigan proporcionando los servicios durante la apelación o audiencia imparcial, debe presentar su apelación y solicitar que se le sigan proporcionando los servicios dentro de este plazo, lo que ocurra más tarde:

  • 10 días después de recibir un Aviso de determinación adversa de beneficios (NABD), o
  • En o antes del primer día cuando sus servicios vayan a ser reducidos, suspendidos o terminados