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Autorización previa

Cómo comunicarse con el personal de autorización previa con una solicitud de autorización

Cuando su hijo necesite atención, siempre comience con una llamada a su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP). Algunos servicios cubiertos pueden requerir la aprobación previa. Es posible que necesiten una revisión por parte de Children’s Medical Services (CMS) Health Plan antes de que se presten los servicios. Esto incluye servicios o visitas a un proveedor fuera de la red. Las hospitalizaciones, los trasplantes, los servicios de atención médica domiciliaria, el equipo médico, algunas cirugías y medicamentos requieren la aprobación previa. Un proveedor puede informarle si un servicio necesita una aprobación previa. La lista de estos servicios se puede encontrar a continuación.

Si tiene preguntas, llame al administrador de atención de su hijo o a Servicios para Miembros al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-9770).

La lista de servicios que requieren la autorización previa puede incluir un ingreso al hospital después de que una afección de emergencia haya mejorado, sillas de ruedas eléctricas, visitas de atención médica en el hogar, radiografías por resonancia magnética, cuidados paliativos, pruebas genéticas, el manejo del dolor o alguna cirugía ambulatoria. Un PCP u otro médico que trate a su hijo puede solicitar una autorización de CMS Health Plan. Cuando un médico solicita una autorización, debe enviar información sobre la afección médica y el tratamiento de su hijo. Esto puede incluir copias de sus registros médicos, resultados de pruebas, qué medicamentos ha probado o qué tipo de apoyo necesita su hijo en el hogar. Su hijo puede acudir a cualquier médico participante de CMS Health Plan para recibir servicios cubiertos.

El proveedor nos dará información sobre el motivo por el que su hijo necesita el servicio. CMS Health Plan investigará para ver si el servicio está cubierto y es necesario. CMS Health Plan tomará la decisión lo antes posible, en función de la afección médica de su hijo. Las decisiones estándar se toman en un plazo de siete días calendario. Si el servicio es urgente, la decisión se tomará dentro de las 48 horas siguientes. Les informaremos a usted y a su médico si el servicio se aprueba o se deniega. Si usted o el médico no están conformes con la decisión, puede pedirnos una segunda revisión. Esto se llama “apelación”. Consulte la sección “Satisfacción del miembro” en su Manual para miembros. Esto proporciona más información sobre las apelaciones.

Si hay cambios importantes en el proceso de autorización previa, se lo informaremos de inmediato a usted y a sus médicos.

Lista de autorización previa

CMS Health Plan debe aprobar por adelantado los servicios que se enumeran a continuación. Se requiere la aprobación previa para todos los servicios de un proveedor que no se encuentra en la red de CMS Health Plan. La única excepción es para la atención de emergencia. Las consultas de sala de emergencias o atención de urgencia no requieren autorización previa.

Servicios que requieren autorización previa

Los PCP, especialistas o centros deben solicitar una autorización para los siguientes servicios:

Todas las admisiones en centros para pacientes internados de atención aguda y no aguda, incluidas: observaciones, cuidados paliativos para pacientes internados, salud conductual, centro de enfermería especializada, estabilización de crisis y rehabilitación.

Los plazos para la notificación son:

  • 7 días antes de una admisión programada o electiva
  • Dentro de las 48 horas de una admisión de emergencia
  • Al siguiente día hábil para una entrega

 

  • Transporte aéreo
  • Equipo médico duradero y prótesis (lista de códigos en el sitio web de CMS Health Plan)
  • Pruebas genéticas
  • Salud en el hogar e infusión en el hogar (la visita de evaluación inicial de enfermería no requiere la autorización previa)
  • Visitas en el hogar de un trabajador social clínico
  • Terapia ocupacional, física, del habla o respiratoria:
    • Miembros menores de 21 años de edad por HN1, excepto si el servicio es en un PPEC o en un hospital para pacientes ambulatorios, por CMS Health Plan
    • Miembros mayores de 21 años por HN1
  • Pruebas cuantitativas de drogas para detectar drogas adictivas
  • Formulario de aviso de embarazo (Notification of Pregnancy, NOP) dentro de los 5 días de la primera visita prenatal del miembro 
  • Servicios de doula
  • Nota: Las verificaciones laborales no requieren la autorización previa si se realizan en un centro participante de CMS Health Plan

Cualquier evaluación de posible trasplante, atención previa al trasplante, trasplante y servicios de seguimiento posteriores al trasplante cubiertos

  • Atención de hospicio
  • Programas o servicios para el manejo del dolor
  • Radiología (por NIA):
    • Tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), angiografía por resonancia magnética (ARM) y tomografía por emisión de positrones (TEP)
    • RM fetal
    • Radioterapia de intensidad modulada
    • Terapia de haces de protones y neutrones
    • Radiología estereotáctica
  • Estudios del sueño realizados en el hogar
  • Servicios de cuidado adoptivo médico

Procedimientos realizados en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios, un centro quirúrgico ambulatorio o un consultorio, incluidos los siguientes:

  • Cirugía bariátrica
  • Procedimientos de cirugía dental u oral que requieren anestesia general
  • Dispositivos implantables, incluidos implantes cocleares, reprogramación de implantes cocleares y servicios relacionados
  • Cirugía posiblemente cosmética o plástica, que incluye, entre otros:
    • Blefaroplastia
    • Reconstrucción o reducción mamaria
    • Procedimientos de venas varicosas
    • Septoplastia/rinoplastia
    • Otoplastia
  • Abortos terapéuticos
  • Asesoramiento nutricional
  • Cualquier tratamiento o servicio posiblemente cosmético, experimental o en investigación, o ensayo clínico
  • Servicios de salud conductual o abuso de sustancias que incluyen desintoxicación ambulatoria, hospitalización parcial, servicios de autoayuda de pares, terapia de OP, terapia grupal, terapia intensiva para pacientes ambulatorios, pruebas de salud mental infantil y administración de casos específicos
  • Salud conductual - Terapia artística
  • Alimentos y alojamiento para la familia del miembro admitido a más de 150 millas de su hogar para atención especializada
  • Medicamentos inyectables y medicamentos administrados por un médico en un consultorio y medicamentos de infusión i.v. (lista de códigos en el sitio web de Sunshine Health)
  • Servicios que no son de emergencia con un proveedor no participante
  • Comidas con entrega a domicilio - Después del alta de las instalaciones (Hospital o Centro de enfermería)
  • Comidas proporcionadas durante el transporte que no sea de emergencia de más de 100 millas
  • Terapia de masajes
  • acupuntura

La lista anterior indica qué servicios requieren autorización previa. Si no se recibe una autorización previa de CMS Health Plan, se rechazará la reclamación por cualquier servicio que se indique que necesita una autorización previa. Esta no es una lista completa de los servicios cubiertos. Los límites y servicios que no están cubiertos se enumeran en el Manual para miembros. El Departamento de Administración de Utilización está disponible de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m. al 1-866-799-5321, durante los días hábiles normales. El personal de la Línea de asesoramiento de enfermería está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para las llamadas después del horario de atención.