Reclamaciones, quejas y apelaciones del plan (Medicaid)

Children’s Medical Services Health Plan busca resolver por completo todos los problemas o inquietudes. Una queja es una manifestación de insatisfacción respecto a cualquier aspecto distinto de una “acción”. Una apelación es una solicitud de revisión de un Aviso de acción. Para obtener más información sobre el Proceso de reclamaciones, quejas y apelaciones consulte el Manual para miembros (PDF).

Queremos que usted y su hijo estén felices con la atención de los proveedores. Infórmenos de inmediato sobre cualquier problema. Esto incluye si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado.

Presentación de una reclamación

Si no está satisfecho con nosotros o con los proveedores, puede presentar una reclamación.

Qué hacer

Llámenos en cualquier momento al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)

Lo que haremos

Intentaremos resolver su problema en un día hábil.

Presentar una queja

Si no está satisfecho con nosotros o con los proveedores, se puede presentar una queja.

Lo que puede hacer

Escríbanos o llámenos en cualquier momento al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770). Llámenos para solicitar más tiempo para resolver la queja si pudiera ayudarle tener más tiempo.

Comuníquese con nosotros al: 

Plan de Salud de Children's Medical Services
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Enviarle una carta de acuse de recibo de su queja formal
  • Revisar la queja formal y enviar una carta con nuestra decisión dentro de los 90 días siguientes. Si necesitamos más tiempo para resolver una queja, haremos lo siguiente:
  • Enviaremos una carta con nuestro motivo y explicaremos los próximos pasos si no está de acuerdo.

Presentar una apelación

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre los servicios, se puede solicitar una apelación.

Lo que puede hacer

  • Escríbanos, o llámenos y haga un seguimiento por escrito, dentro de los 60 días siguientes a nuestra decisión sobre los servicios de su hijo. 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770).
  • Solicite que los servicios de su hijo continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Pueden aplicarse algunas reglas.
  • Presentar información adicional durante el proceso de apelación; el tiempo para presentar información adicional sobre una apelación acelerada es limitado.

Comuníquese con nosotros al:

Plan de Salud de Children's Medical Services
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Envíe una carta dentro de los cinco días hábiles para confirmar que recibimos la apelación.
  • Ayudarlo a completar cualquier formulario.
  • Revisar la apelación y enviar una respuesta en una carta dentro de los 30 días siguientes.

Presentación de una apelación acelerada o "rápida"

Si esperar 30 días pondrá en peligro la salud de su hijo, solicite una apelación acelerada o “rápida”.

Qué hacer

Escríbanos o llámenos dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre los servicios.

Puede comunicarse con nosotros a:

Plan de Salud de Children's Medical Services
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Respondemos dentro de las 48 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
  • Respondemos el mismo día si no estamos de acuerdo en que un miembro necesita una apelación rápida y enviamos una carta en un plazo de dos días.

Audiencia imparcial de Medicaid

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación, se puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid*.

Qué hacer

  • Escriba a la Oficina de Audiencias Justas de la Agencia para la Administración de la Atención Médica.
  • Solicítenos una copia del registro médico de su hijo.
  • Solicite que los servicios médicos continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Pueden aplicarse algunas reglas.

*Un padre, tutor o miembro debe finalizar el proceso de apelación antes de solicitar una audiencia imparcial de Medicaid.

Lo que haremos

  • Le proporcionamos transporte para la audiencia imparcial de Medicaid, si es necesario.
  • Reiniciamos los servicios para miembros si el estado está de acuerdo con la solicitud de audiencia.
  • Previa solicitud, le proporcionamos a un padre, tutor o miembro una copia gratis del archivo de apelación en cualquier momento durante y/o después de la finalización de la revisión de la apelación
  • Si los servicios continúan, es posible que le pidamos que pague por los servicios si la decisión final no es a favor de su hijo.

Apelación rápida al plan

Si denegamos la solicitud de una apelación rápida, transferiremos la apelación al plazo de apelación regular de 30 días. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una apelación rápida, llámenos para presentar una queja.

Audiencias imparciales de Medicaid (para miembros de Medicaid)

Un padre, tutor o miembro puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento hasta 120 días después de recibir un Aviso de resolución de apelación del plan llamando o escribiendo a:

Agencia de administración de atención médica
Unidad de audiencia imparcial de Medicaid
P.O. Box 60127
Fort Myers, FL 33906

Teléfono: 1-877-254-1055 (línea gratuita)
Fax: 1-239-338-2642

MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

Si se solicita una audiencia imparcial por  escrito, incluya la siguiente información:

  • Su nombre
  • Número de miembro de su hijo
  • Número de identificación de Medicaid de su hijo
  • Un número telefónico al que podamos llamar a usted o a su representante

También puede incluir la siguiente información si la tiene:

  • Por qué cree que debería cambiarse la decisión
  • Cualquier información médica para respaldar la solicitud
  • A quién le gustaría ayudar con su audiencia justa

Después de recibir una solicitud de audiencia justa, la Agencia le informará por escrito que recibió su solicitud de audiencia justa. Un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisará la decisión que tomamos.

Si usted es miembro del Título XXI de KidCare, no se le permite tener una Audiencia imparcial de Medicaid.

Continuación de beneficios para miembros de Medicaid

Si su hijo ahora recibe un servicio que se reducirá, suspenderá o finalizará, tiene derecho a continuar recibiendo esos servicios hasta que se tome una decisión final para su apelación del plan o audiencia imparcial de Medicaid. Si los servicios continúan, no habrá cambios en los servicios hasta que se tome una decisión final.

Si los servicios continúan y nuestra decisión no es a favor de su hijo, es posible que le solicitemos que pague el costo de dichos servicios. No retiraremos los beneficios de Medicaid. No podemos pedirle a su familia o representante legal que pague los servicios.

Para que sus servicios continúen durante la apelación o la audiencia imparcial, presente la apelación y solicite continuar con los servicios dentro de este plazo, lo que ocurra después:

  • Diez días después de recibir un Aviso de determinación adversa de beneficios (Notice of Adverse Benefits Determination, NABD), o
  • el primer día en que se reducirán, suspenderán o finalizarán los servicios o antes de esa fecha