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Denunciar fraude, malgasto y abuso (Medicaid)

Children's Medical Services (CMS) Health Plan se toma en serio el hallar y denunciar el uso indebido de los fondos de Florida Medicaid. Esto se conoce como malgasto, fraude o abuso.

El fraude ocurre cuando una persona, a sabiendas, recibe beneficios o pagos que no tiene el derecho de recibir. Déjenos saber si sabe de alguien que esté cometiendo fraude. Esta persona podría ser un proveedor o un afiliado. Algunos ejemplos de fraude en la atención médica incluyen:

  • Mentir en una solicitud
  • Usar la tarjeta de identificación de otra persona
  • Un proveedor (médico) que factura por servicios que no prestó
  • Transporte (uso abusivo)

El malgasto es el uso excesivo de servicios que resulta en costos innecesarios por beneficios de atención médica. Esto incluye costos directos e indirectos. El malgasto suele deberse al uso indebido de servicios.

El abuso es una acción que puede resultar en costos innecesarios por beneficios de atención médica. Esto incluye costos directos e indirectos. El abuso implica pagar por artículos o servicios cuando no hay razón legal para pagar por ellos.

CMS Health Plan se toma en serio hallar y denunciar el fraude y abuso. Nuestro personal está disponible para conversar con usted al respecto. Esta es nuestra dirección y números de teléfono:

Children’s Medical Service’s Health Plan
Compliance Department
P.O. Box 459089
Fort Lauderdale, FL 33345-9089

Para informar de un posible fraude y/o abuso en Florida Medicaid, llame a la línea directa gratuita de reclamaciones del consumidor al 1-888-419-3456 o llene un Formulario de reclamaciones por fraude y abuso de Medicaid.

O bien, puede llamar a la línea directa de WAF de CMS Health Plan al 1-866-685-8664.

El malgasto, abuso y fraude significa que algún socio, proveedor u otra persona está usando indebidamente Medicaid, el programa de la AHCA, o los recursos de CMS Health Plan. Esto podría incluir cosas como:

  • Prestar, vender o entregar una tarjeta de identificación de miembro de CMS Health Plan o su tarjeta de identificación de Medicaid a alguien.
  • Uso indebido de los beneficios de CMS Health Plan o de Medicaid.
  • Facturación de CMS Health Plan por servicios “gratuitos”.
  • Facturación injusta a CMS Health Plan por parte de un proveedor.
  • Facturación de CMS Health Plan por servicios no prestados.
  • Cualquier acción para defraudar a CMS Health Plan, Medicaid o el programa de la AHCA.

Si informa de un posible fraude y su informe genera una multa, sanción o confiscación de bienes de un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que sea elegible para recibir una recompensa del Programa de recompensas en casos de fraude del fiscal general (número gratuito 1-866-966-7226 o 850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta el 25% por ciento del monto recuperado, o un máximo de $500,000 por caso (Sección 409.9203, Estatutos de Florida). Puede hablar con la Oficina del fiscal general sobre el mantenimiento la confidencialidad y protección de su identidad. La dirección y el número telefónico de Medicaid son: 

Oficina del Fiscal general de Florida
Attn: Medicaid Fraud Division
107 West Gaines Street
Tallahassee, FL 32301
1-850-414-3300

Los beneficios de atención médica de su hijo se conceden sobre la base de su elegibilidad para Medicaid y el programa de la AHCA. No debe compartir los beneficios de su hijo con nadie. Los proveedores de la red de CMS Health Plan también deben informar cualquier uso indebido de los beneficios a CMS Health Plan. CMS Health Plan también debe informar cualquier uso indebido o ilícito de los beneficios a Medicaid. Si usa indebidamente los beneficios de su hijo, podría perderlos. Medicaid también podría entablar una demanda en su contra si usted utiliza de forma indebida los beneficios de su hijo.

Avísenos de inmediato si usted cree que un médico, hospital, otro miembro de CMS Health Plan u otra persona está usando indebidamente los recursos de Medicaid o de CMS Health Plan. Tomaremos medidas contra cualquiera que haga esto. CMS Health Plan se tomará su llamada sobre malgasto, abuso y fraude con seriedad. Llame a la Línea directa de fraude, malgasto y abuso (Waste, Fraud, and Abuse, WAF) de CMS Health Plan al 1-866-685-8664. No tiene que revelarnos su nombre. 

Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, recopile toda la información posible.

Al denunciar a un proveedor  (un médico, dentista, asesor, etc.), incluya: 

  • El nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
  • El nombre y dirección del centro (hospital, centro de enfermería, agencia de servicios de salud en el hogar, etc.)
  • El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo tiene
  • El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
  • Los nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
  • Las fechas de los eventos 
  • Un resumen de lo sucedido

Al denunciar a alguien que recibe beneficios, incluya: 

  • El nombre de la persona
  • La fecha de nacimiento de la persona, el número de Seguro Social o el número de caso, si lo tiene 
  • La ciudad donde vive la persona 
  • Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude

La información sobre posibles casos de fraude, malgasto o abuso se puede informar a la línea directa confidencial y anónima de CMS Health Plan al 1-866-685-8664 o al director de cumplimiento al 1-866-796-0530. También puede enviar un correo electrónico a Compliancefl@centene.com

Para reportar un posible caso de fraude, malgasto, abuso o negligencia en los programas de Medicaid, de atención a largo plazo o Florida Healthy Kids, utilice uno de los siguientes medios: