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Reclamaciones, quejas y apelaciones del plan (KidCare)

Children’s Medical Services Health Plan busca resolver por completo todos los problemas o inquietudes. Una queja es una manifestación de insatisfacción respecto a cualquier aspecto distinto de una “acción”. Una apelación es una solicitud de revisión de un Aviso de acción. Para obtener más información sobre el Proceso de reclamaciones, quejas y apelaciones consulte el Member Handbook (PDF).

Queremos que usted y su hijo estén felices con la atención de los proveedores. Infórmenos de inmediato sobre cualquier problema. Esto incluye si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado.

Presentación de una reclamación

Si no está satisfecho con nosotros o con los proveedores, puede presentar una reclamación.

Qué hacer

Llámenos en cualquier momento al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770).

Lo que haremos

Intentaremos resolver su problema en un día hábil.

Presentar una queja

Si no está satisfecho con nosotros o con los proveedores, se puede presentar una queja.

Lo que puede hacer

Escríbanos o llámenos en cualquier momento al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770). Llámenos para solicitar más tiempo para resolver la queja si pudiera ayudarle tener más tiempo.

Comuníquese con nosotros al: 

Plan de Salud de Children's Medical Services
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Enviarle una carta de acuse de recibo de su queja formal
  • Revisar la queja formal y enviar una carta con nuestra decisión dentro de los 90 días siguientes. Si necesitamos más tiempo para resolver una queja, haremos lo siguiente:
  • Enviaremos una carta con nuestro motivo y explicaremos los próximos pasos si no está de acuerdo.

Presentar una apelación

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre los servicios, se puede solicitar una apelación.

Lo que puede hacer

  • Escríbanos, o llámenos y haga un seguimiento por escrito, dentro de los 60 días siguientes a nuestra decisión sobre los servicios de su hijo. 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770).
  • Solicite que los servicios de su hijo continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Pueden aplicarse algunas reglas.
  • Presentar información adicional durante el proceso de apelación; el tiempo para presentar información adicional sobre una apelación acelerada es limitado.

Comuníquese con nosotros al:

Plan de Salud de Children's Medical Services
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Envíe una carta dentro de los cinco días hábiles para confirmar que recibimos la apelación.
  • Ayudarlo a completar cualquier formulario.
  • Revisar la apelación y enviar una respuesta en una carta dentro de los 30 días siguientes.

Presentación de una apelación acelerada o "rápida"

Si esperar 30 días pondrá en peligro la salud de su hijo, solicite una apelación acelerada o “rápida”.

Fast Plan Appeal

If we deny the request for a fast appeal, we will transfer the appeal into the regular appeal time frame of 30 days. If you disagree with our decision to deny a fast appeal, call us to file a grievance.

Qué hacer

Escríbanos o llámenos dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre los servicios.

Puede comunicarse con nosotros a:

Plan de Salud de Children's Medical Services
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Lo que haremos

  • Respondemos dentro de las 48 horas posteriores a la recepción de la solicitud.
  • Respondemos el mismo día si no estamos de acuerdo en que un miembro necesita una apelación rápida y enviamos una carta en un plazo de dos días.

Revisión externa

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación, puede solicitar una revisión externa*.

Qué hacer

  • Puede presentarnos la Notificación de Resolución de Apelación al Plan en un plazo de 120 días naturales a partir de la fecha de la Notificación.

*Debe finalizar el proceso de apelación antes de poder solicitar una Revisión Externa.

Lo que haremos

  • Reiniciar sus servicios si la Organización de Revisión Externa está de acuerdo con usted.

Un padre, tutor o miembro puede solicitar una Revisión Externa en cualquier momento hasta 120 días después de recibir un Aviso de Resolución de Apelación al Plan, llamando o escribiendo a:

Plan Médico Children’s Medical Services 
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087

Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-534-5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com

Si se solicita una revisión externa por escrito, incluya la siguiente información:

  • El nombre de su hijo(a)
  • El número de miembro de su hijo(a)
  • El número de identificación de KidCare de su hijo(a)
  • Un número de teléfono donde podamos localizarlo a usted o a su representante

También puede incluir la siguiente información, si la tiene:

  • Por qué cree que debería cambiarse la decisión
  • Cualquier información médica que apoye la solicitud
  • A quién le gustaría ayudar con su Revisión Externa

Después de recibir su solicitud de Revisión Externa, la Organización de Revisión Externa le comunicará por escrito que ha recibido su solicitud.