Reclamos, quejas y apelaciones al Plan (KidCare)
Children’s Medical Services Health Plan busca resolver por completo todos los problemas o inquietudes. Una queja es una manifestación de insatisfacción respecto a cualquier aspecto distinto de una “acción”. Una apelación es una solicitud de revisión de un Aviso de acción. Para obtener más información sobre el Proceso de reclamaciones, quejas y apelaciones consulte el Manual del afiliado (PDF).
Queremos que usted y su hijo estén felices con la atención de los proveedores. Infórmenos de inmediato sobre cualquier problema. Esto incluye si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado.
Presentación de una reclamación
Si no está satisfecho con los proveedores o con nosotros, puede presentar un reclamo.
Qué hacer
Llámenos en cualquier momento. 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Lo que haremos
Intentaremos resolver su problema en un día hábil.
Presentar una queja
Si no está satisfecho con nosotros o con los proveedores, se puede presentar una queja.
Lo que puede hacer
Escríbanos o llámenos en cualquier momento al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770). Llámenos para solicitar más tiempo para resolver la queja si pudiera ayudarle tener más tiempo.
Comuníquese con nosotros al:
Plan de Salud de Children's Medical Services
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087
Fax: 1-866-775-2192
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com
Lo que haremos
- Enviarle una carta de acuse de recibo de su queja formal
- Revisar la queja formal y enviar una carta con nuestra decisión dentro de los 90 días siguientes. Si necesitamos más tiempo para resolver una queja, haremos lo siguiente:
- Enviaremos una carta con nuestro motivo y explicaremos los próximos pasos si no está de acuerdo.
Presentar una apelación
Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre los servicios, se puede solicitar una apelación.
Lo que puede hacer
- Envíenos un correo electrónico o llámenos y haga un seguimiento por correo electrónico dentro de los 60 días de recibir nuestra decisión sobre los servicios de su hijo. 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770).
- Solicite que los servicios de su hijo continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Pueden aplicarse algunas reglas.
- Presentar información adicional durante el proceso de apelación; el tiempo para presentar información adicional sobre una apelación acelerada es limitado.
Comuníquese con nosotros al:
Plan de Salud de Children's Medical Services
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087
Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1-866-775-2192
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com
Lo que haremos
- Envíe una carta dentro de los cinco días hábiles para confirmar que recibimos la apelación.
- Ayudarlo a completar cualquier formulario.
- Revisar la apelación y enviar una respuesta en una carta dentro de los 30 días siguientes.
Presentación de una apelación acelerada o "rápida"
Usted o su representante pueden solicitar una apelación acelerada verbalmente o por escrito.
Las apelaciones aceleradas o “rápidas” pueden considerarse cuando:
- Su hijo está recibiendo tratamiento actualmente y su proveedor médico cree que una demora en el tratamiento podría poner en grave peligro la vida o la salud general de su hijo, afectar su capacidad para recuperar las funciones máximas o someterlo a dolor intenso e intolerable. (Su hijo tiene una afección que pone en riesgo la vida o las extremidades).
- El problema está relacionado con una admisión o estadía continua como paciente hospitalizado y su hijo aún no ha sido dado de alta.
Qué hacer
Escríbanos o llámenos dentro de los 60 días de nuestra decisión sobre los servicios.
Puede comunicarse con nosotros a:
Plan de Salud de Children's Medical Services
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087
Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1‑866‑534‑5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com
Lo que haremos
- Le daremos una respuesta dentro de un plazo de 48 horas posteriores a la recepción de su solicitud
- Llame dentro de las 24 horas si no estamos de acuerdo en que necesita una apelación “rápida” (también le enviaremos una carta dentro de los dos días).
- Si rechazamos su solicitud para acceder a una apelación rápida, transferiremos su apelación al marco de tiempo regular para apelación de 30 días. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no brindarle una apelación rápida, puede llamarnos para presentar una queja.
Revisión externa
Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su apelación, puede solicitar una revisión externa.*
Qué hacer
- Puede enviarnos el Aviso de Resolución de Apelación del Plan dentro de un plazo de 120 días calendario posteriores a la fecha del Aviso
*Debe finalizar el proceso de apelación antes de que pueda tener una revisión externa.
Lo que haremos
- Reanudaremos sus servicios si la Organización de Revisión Externa está de acuerdo con usted.
Un padre/madre, tutor o afiliado pueden solicitar una revisión externa en cualquier momento hasta 120 días después de recibir un Aviso de resolución de apelación del plan llamando o escribiendo a:
Plan de Salud de Children's Medical Services
Grievance and Appeals
P.O. Box 459087
Fort Lauderdale, FL 33345-9087
Teléfono: 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770)
Fax: 1‑866‑534‑5972
Correo electrónico: Sunshine_Appeals@centene.com
Si solicita una revisión externa por escrito, debe incluir la siguiente información:
- El nombre de su hijo
- Número de miembro de su hijo
- El número de ID de KidCare de su hijo
- Un número telefónico al que podamos llamar a usted o a su representante
También puede incluir la siguiente información si la tiene:
- Por qué cree que debería cambiarse la decisión
- Cualquier información médica para respaldar la solicitud
- A quién le gustaría ayudar con su revisión externa
Después de recibir su solicitud de revisión externa, la Organización de Revisión Externa le informará por escrito que recibió su solicitud.