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Obtener el mayor beneficio de mi cobertura

Aproveche al máximo su cobertura

Su hijo merece atención médica de calidad. Y también merece tener la información que necesita para aprovechar al máximo su cobertura. CMS Health Plan establece objetivos de calidad y los revisa para asegurarse de que su hijo reciba la atención adecuada.

Esta información forma parte de un programa de calidad diseñado para mejorar los servicios y la atención que recibe su hijo. Proporciona detalles sobre la cobertura y los servicios disponibles. 

Para obtener más información sobre el programa de calidad, comuníquese con Servicios para Afiliados.

Conozca sus derechos

Ser un afiliado significa que hay cuestiones que debe esperar de CMS Health Plan. Estos son algunos de sus derechos:

  • Su hijo debe ser tratado con cortesía y respeto.
  • Debe poder obtener una copia del expediente médico de su hijo
  • Debe saber que se mantendrá la privacidad de los datos médicos de su hijo. Existen políticas para proteger los registros médicos y su información médica protegida.

También es importante saber qué puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura:

  • Haga preguntas si no comprende sus derechos.
  • Asegúrese de acudir a las citas programadas de su hijo.
  • Lleve la tarjeta de identificación de afiliado de su hijo con usted para tenerla en las citas.
  • Informe a su médico si su hijo ha recibido atención en una sala de emergencias.

La lista completa de derechos y responsabilidades se encuentra en su Manual del afiliado.

Cómo obtener la atención que su hijo necesita

El médico de atención primaria (primary care physician, PCP) es el médico al que verá su hijo para controles y atención de rutina. El PCP lo ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesita su hijo. También puede usar Buscar un proveedor en el sitio web de CMS Health Plan<or mobile app>.

A medida que los niños crecen, deben pasar de ver a un pediatra a ver a un médico para adultos. Los adolescentes no necesitan controles con tanta frecuencia como los niños pequeños, pero deben ver a su PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudarán a estar al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una afección como diabetes o asma, es muy importante que sigan viendo a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame a CMS Health Plan si necesita ayuda para buscar un proveedor para adultos.

Debe poder programar una cita con el PCP de su hijo y recibir atención médica cuando la necesite su hijo. Puede tomar un poco más ver a otros tipos de proveedores, como especialistas. Llame a CMS Health Plan si no puede conseguir una cita de manera oportuna.

Su hijo debe recibir medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para sus afecciones. Pero no todos los medicamentos están cubiertos. Y es posible que algunos necesiten aprobación antes de que se cubran. La lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) se encuentra en el sitio web del CMS Health Plan. Se actualiza con regularidad y enumera los medicamentos que cubre el seguro. Hable con un médico o farmacéutico para que revisen la PDL y le respondan las preguntas sobre los medicamentos de su hijo.

El Departamento de Gestión de la Utilización (Utilization Management, UM) revisa los registros médicos de su hijo y también puede hablar con el médico de su hijo para decidir si un servicio que necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en motivos financieros. Y los médicos y el personal no son recompensados por denegar la atención. Todas las decisiones de UM se basan en lo siguiente:

  • Si el servicio es necesario por motivos médicos
  • Si el servicio funciona bien
  • Si el servicio es adecuado para su hijo

Todos los años surgen nuevos medicamentos, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si la atención médica nueva estará cubierta por CMS Health Plan. El plan de su hijo cubre la atención que es necesaria por motivos médicos. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los afiliados.

Si se le niega un servicio, tiene el derecho de apelar esa decisión. Se le enviará una carta donde se le explicará cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se resuelven según la solicitud, afección y los beneficios.

Obtenga más información

El Manual del afiliado es una excelente fuente de información sobre la cobertura y los beneficios. También contiene una lista con números de teléfono importantes.

Comuníquese con Servicios para afiliados para obtener ayuda adicional llamando al 1-866-799-5321 (TTY 1-800-955-8770). Hay servicios de traducción disponibles si los necesita.

Comuníquese con Servicios para afiliados para obtener:

  • Una copia impresa del Manual del afiliado, el Aviso de privacidad o cualquier cosa que se encuentre en el sitio web de CMS Health Plan
  • Ayuda para buscar un médico y programar una cita
  • Ayuda para hablar con el administrador de la atención de su hijo
  • Ayuda con una apelación para un servicio que ha sido rechazado
  • Ayuda con el traslado a la cita de su hijo

El sitio web del CMS Health Plan también tiene mucha información útil. Visítelo para encontrar el Manual del afiliado, la herramienta Buscar un proveedor y la Lista de medicamentos preferidos

Crear una cuenta de afiliado en línea es gratis y sencillo. Con ella, puede:

  • Buscar o cambiar el PCP de su hijo
  •  Solicitar una nueva tarjeta de identificación de afiliado o imprimir una tarjeta de identificación temporal
  • Ver y actualizar la información personal de su hijo

También puede enviar un mensaje directamente a CMS Health Plan desde su cuenta de afiliado.