Aproveche al máximo su cobertura

El médico de atención primaria (primary care physician, PCP) es el médico al que verá su hijo para controles y atención de rutina. El PCP lo ayudará a encontrar otros tipos de proveedores de atención médica si los necesita su hijo. También puede usar Buscar un proveedor en el sitio web de CMS Health Plan or mobile app.

A medida que los niños crecen, deben pasar de ver a un pediatra a ver a un médico para adultos. Los adolescentes no necesitan controles con tanta frecuencia como los niños pequeños, pero deben ver a su PCP al menos una vez al año. Las visitas regulares los ayudarán a estar al día con las vacunas. Si los adolescentes tienen una afección como diabetes o asma, es muy importante que sigan viendo a sus médicos y que no falten a ninguna visita. Llame a CMS Health Plan si necesita ayuda para buscar un proveedor para adultos.

Debe poder programar una cita con el PCP de su hijo y recibir atención médica cuando la necesite su hijo. Puede tomar un poco más ver a otros tipos de proveedores, como especialistas. Llame a CMS Health Plan si no puede conseguir una cita de manera oportuna.

Su hijo debe recibir medicamentos de alta calidad y el tratamiento adecuado para sus afecciones. Pero no todos los medicamentos están cubiertos. Y es posible que algunos necesiten aprobación antes de que se cubran. La lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) se encuentra en el sitio web del CMS Health Plan. Se actualiza con regularidad y enumera los medicamentos que cubre el seguro. Hable con un médico o farmacéutico para que revisen la PDL y le respondan las preguntas sobre los medicamentos de su hijo.

El Departamento de Gestión de la Utilización (Utilization Management, UM) revisa los registros médicos de su hijo y también puede hablar con el médico de su hijo para decidir si un servicio que necesita está cubierto. Estas decisiones no se basan en motivos financieros. Y los médicos y el personal no son recompensados por denegar la atención. Todas las decisiones de UM se basan en lo siguiente:

• Si el servicio es necesario por motivos médicos
• Si el servicio funciona bien
• Si el servicio es adecuado para su hijo

Todos los años surgen nuevos medicamentos, pruebas y procedimientos. Un equipo de médicos y otros expertos deciden si la atención médica nueva estará cubierta por CMS Health Plan. El plan de su hijo cubre la atención que es necesaria por motivos médicos. No todos los servicios médicos nuevos están cubiertos para todos los afiliados.

Si se le niega un servicio, tiene el derecho de apelar esa decisión. Se le enviará una carta donde se le explicará cómo presentar una apelación. Todas las solicitudes de apelación se resuelven según la solicitud, afección y los beneficios.